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2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》預(yù)習(xí)講義(25)

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　　【辨證論治】

　　一、辨證要點：

　　1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之寒熱虛實

　　二、★治療原則：對血證得治療可歸納為：治火、治氣、治血三個原則

　　1、治火：火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機(jī)，應(yīng)根據(jù)證候虛實的不同，實火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?/P>

　　2、治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關(guān)，故《醫(yī)貫血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣。”對實證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。

　　3、治血：《血證論吐血》說：“存得一分血，便保得一分命�！币_(dá)到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。

　　三、證治分類：

　　1、鼻衄

證型 熱邪犯肺證 胃熱熾盛證 肝火上炎證 氣血虧虛證
主癥+兼癥 鼻燥衄血，口干咽燥+身熱、咳嗽痰少 鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅+口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘 鼻衄+頭痛，目眩，耳鳴，煩燥易怒，兩目紅赤，口苦 鼻衄，或兼齒衄、肌衄+神疲乏力，面色白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧
舌脈 舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù) 舌紅，苔黃，脈數(shù) 舌紅，脈弦數(shù) 舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力
病機(jī) 燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅 胃火上炎，迫血亡行 火熱上炎，迫血亡行，上溢清竅 氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧
治法 清泄肺熱，涼血止血 清胃瀉火，涼血止血 清肝瀉火，涼血止血 補(bǔ)氣攝血
代表方 桑菊飲 玉女煎 龍膽瀉肝湯 歸脾湯

　　2、齒衄

證型 胃火熾盛證 陰虛火旺證
主癥+兼癥 齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛+頭痛，口臭 齒衄，血色淡紅，起病較緩+常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅
舌脈 舌紅，苔黃，脈洪數(shù) 舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)
病機(jī) 胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上犯，灼傷血絡(luò) 腎陰不足，虛火上炎，絡(luò)損血溢
治法 清胃瀉火，涼血止血 滋陰降火，涼血止血
代表方 加味清胃散合瀉心湯 六味地黃丸合茜根散

　　3、咳血

證型 燥熱傷肺證 肝火犯肺證 陰虛肺熱證
主癥+兼癥 喉癢咳嗽，痰中帶血+口干鼻燥，或有身熱 咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅+胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦 咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅+口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗
舌脈 舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù) 舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù) 舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)
病機(jī) 燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損 木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損 虛火灼肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損
治法 清熱潤肺，寧絡(luò)止血 清肝瀉火，涼血止血 滋陰潤肺，寧絡(luò)止血
代表方 桑杏湯 瀉白散合黛蛤散 百合固金湯

　　4、吐血

　　繆希雍的治吐血三要法是謂：宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火

證型 胃熱壅盛證 肝火犯胃證 氣虛血溢證
主癥+兼癥 吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣+脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑 吐血色紅或紫黯+口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多 吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡+神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白
舌脈 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù) 舌質(zhì)紅降，脈弦數(shù) 舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱
病機(jī) 胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡(luò) 肝火橫逆，損傷胃絡(luò) 中氣虧虛，統(tǒng)血無權(quán)，血液外溢
治法 清胃瀉火，化瘀止血 瀉肝清胃，涼血止血 健脾益氣攝血
代表方 瀉心湯+十灰散 龍膽瀉肝湯 歸脾湯

　　5、便血

證型 腸道濕熱證 氣虛不攝證 脾胃虛寒證
主癥+兼癥 便血色紅粘稠+大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦 便血色紅或紫黯+食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐 便血紫黯，甚則黑色+腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏
舌脈 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù) 舌質(zhì)淡，脈細(xì)。 舌質(zhì)淡，脈細(xì)
病機(jī) 濕熱蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)受損，血溢腸道 中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸 中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸
治法 清化濕熱，涼血止血 益氣攝血 健脾溫中，養(yǎng)血止血
代表方 地榆散+槐角丸 歸脾湯 黃土湯

　　6、尿血

證型 下焦?jié)駸嶙C 腎虛火旺證 脾不統(tǒng)血證 腎氣不固證
主癥+兼癥 小便黃赤灼熱，尿血鮮紅+心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安 小便短赤帶血+頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟 久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄+食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華 久病尿血，血色淡紅+頭暈耳鳴，精神困憊，腹脊酸痛
舌脈 舌質(zhì)紅，脈數(shù) 舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù) 舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱 舌質(zhì)淡，脈沉弱
病機(jī) 熱傷陰絡(luò)，血滲膀胱 虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò) 中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱 腎虛不固，血失藏攝
治法 清熱瀉火，涼血止血 滋陰降火，涼血止血 補(bǔ)中健脾，益氣攝血 補(bǔ)益腎氣，固攝止血
代表方 小薊飲子 知柏地黃丸 歸脾湯 無比山藥丸

　　(無比山藥膝，六味去丹皮，五味赤石脂，杜菟蓯巴戟)

　　7、紫斑

證型 血熱妄行證 陰盛火旺證 氣不攝血證
主癥+兼癥 皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血+發(fā)熱，口渴，便秘 皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多+顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱．盜汗 反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈+神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，食欲不振
舌脈 舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù) 舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù) 舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱
病機(jī) 熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠 虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，血溢肌腠 中氣虧虛，統(tǒng)攝無力，血溢肌腠
治法 清熱解毒，涼血止血 滋陰降火，寧絡(luò)止血 補(bǔ)氣攝血
代表方 十灰散 茜根散 歸脾湯

　　(茜根散：茜根側(cè)葉草，阿膠地芩好)

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