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2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病案分析考點:痔

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  診斷要點

  便血 是內痔最常見的早期癥狀。初起多為無痛性便血,血色鮮紅,不與糞便相混?杀憩F(xiàn)為手紙帶血、滴血、噴射狀出血,便后出血停止。出血呈間歇性,飲酒、疲勞、過食辛辣食物、便秘等誘因常使癥狀加重。出血嚴重者可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。

  脫出 隨著痔核增大,排便時可脫出肛門外。若不及時回納,可致內痔嵌頓。

  肛周潮濕、瘙癢 痔核反復脫出,肛門括約肌松弛,常有分泌物溢于肛門外,故感肛門潮濕;分泌物長期刺激肛周皮膚,易發(fā)濕疹,瘙癢不適。

  疼痛 脫出的內痔發(fā)生嵌頓,引起水腫、血栓形成,糜爛壞死,可有劇烈疼痛。

  便秘 患者常因出血而人為地控制排便,造成習慣性便秘,干燥糞便又極易擦傷痔核表面黏膜而出血,形成惡性循環(huán)。

  指診檢查可觸及柔軟、表面光滑、無壓痛的黏膜隆起,肛門鏡下可見齒線上黏膜隆起,呈暗紫色或深紅色,表面可有糜爛或出血點。

  類證鑒別

  直腸息肉 多見于兒童,脫出息肉一般為單個,頭圓而有長蒂,表面光滑,質較痔核稍硬,活動度大,容易出血,但多無射血、滴血現(xiàn)象。

  脫肛 直腸黏膜或直腸環(huán)狀脫出,有螺旋狀皺折,表面光滑,無靜脈曲張,一般不出血,脫出后有黏液分泌。

  直腸癌 多見于中、老年人,糞便中混有膿血、黏液、腐臭的分泌物,便意頻數(shù),里急后重,晚期大便變細。指檢?捎|及菜花狀腫物,或凹凸不平的潰瘍,質地堅硬,不能推動,觸之易出血。

  肛乳頭肥大 腫物呈錐形或鼓槌狀,灰白色,表面為上皮,一般無便血,常有疼痛或肛門墜脹,過度肥大者,便后可脫出肛門外。

  下消化道出血 潰瘍性結腸炎、克羅恩病、直腸血管瘤、憩室病、家族性息肉病等,常有不同程度的便血,需做乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸造影等檢查才能鑒別。

  肛裂 便鮮血,量較少,肛疼痛劇烈,呈周期性,多伴有便秘,局部檢查可見6點或12點處肛管有梭形裂口。

  辨證論治

  1.風熱腸燥證

  主癥:大便帶血、滴血或噴射狀出血,血色鮮紅,大便秘結或有肛門瘙癢,舌質紅,苔薄黃,脈數(shù)。

  治法:清熱涼血祛風。

  代表方劑:涼血地黃湯加減。

  2.濕熱下注證

  主癥:便血色鮮紅,量較多,肛內腫物外脫,可自行回納,肛門灼熱,重墜不適,苔黃膩,脈弦數(shù)。

  治法:清熱利濕止血。

  代表方劑:臟連丸加減。

  3.氣滯血瘀證

  主癥:肛內腫物脫出,甚或嵌頓,肛管緊縮,墜脹疼痛,甚則內有血栓形成,肛緣水腫,觸痛明顯,舌質紅,苔白,脈弦細澀。

  治法:清熱利濕,行氣活血。

  代表方劑:止痛如神湯加減。

  4.脾虛氣陷證

  主癥:肛門松弛,內痔脫出不能自行回納,需用手還納,便血色鮮或淡。伴頭暈氣短,面色少華,神疲自汗,納少便溏等,舌淡,苔薄白,脈細弱。

  治法:補中益氣,升陽舉陷。

  代表方劑:補中益氣湯加減。

 

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