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　　第一站初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性消化性潰瘍穿孔

　　評分要點：(總分15分)

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　①腹痛發(fā)生的時間、誘因、部位、性質、程度和有無放射痛 3分

　　(助理醫(yī)師答出4項者給3分)

　�、谙腊Y狀：有無腹脹、惡心、嘔吐及嘔吐物的性質、次數(shù)、量 2分

　　③其他伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難2分

　�、艽笮”�、飲食、睡眠情況 1分

　　2診療經(jīng)過(2分)

　�、僭竦结t(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

　�、谥委熡盟幥闆r及其效果1分

　　(二)相關病史(3分)

　　1是否有藥物過敏史 1分

　　2既往有無潰瘍病、膽道疾病、胰腺炎及闌尾炎病史 2分

　　二、問診技巧(2分)

　　(一)條理性強、能抓住重點 1分

　　(二)能夠圍繞病情詢問 1分

　　病例分析，是腎盂腎炎的。

　　第二站體格檢查考了測血壓， 腹部的觸診。

　　1.測血壓(間接測量法)(1)檢查血壓計，被檢者肘部位置正確(4分)

　　先檢查水銀柱是否在“0”點(1分)。肘部置于心臟同一水平(臥位、坐位)(2分)

　　(2)告知患者不要緊張，關心體貼患者，態(tài)度和藹，檢查前溫暖聽診器胸件及血壓計袖帶，盡可能減少患者體表暴露時間。(2分)

　　告知，方法得當，態(tài)度和藹。(1分)

　　有愛傷意識，減少患者體表暴露時間，檢查前溫暖聽診器胸件及血壓計袖帶。(1分)

　　(3)血壓計袖帶綁扎部位正確、松緊度適宜(2分)

　　氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂(兩充氣皮管在上方或下方均可)，其下緣在肘窩以上的2~3cm。

　　(4)聽診器胸件放置部位正確(2分)

　　胸件置于肘橫紋上肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下)。

　　(5)測量過程流暢(2分)

　　向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后。緩慢放氣，并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

　　(6)讀數(shù)正確(4分)中國資格考試網(wǎng) www。zige365。com

　　考生測量完畢，向考官報告血壓讀數(shù)，先報收縮壓，后報舒張壓(聲音消失時讀數(shù))。

　　考官復測一次，驗證考生測定血壓讀數(shù)是否正確。(如考生血壓讀數(shù)與考官測定的讀數(shù)收縮壓誤差大于10mmHg，舒張壓誤差大于5mmHg,應扣2分)

　　(7) 提問(3個，由考官任選2個)(2分)

　�、倌挲g在18周歲以上成年人收縮壓、舒張壓超過多少毫米汞柱認為是高血壓?

　�、陔艅用}(測量血壓時)的正確位置是什么?(坐、臥位)(1分)

　　③為什么聽診器頭不能塞入袖下?(1分)

　　答案： ①采用標準測量方法，至少3次非同日收縮壓達到或超過140mmHg和(或)舒張壓達到或超過90mmHg即可認為高血壓。

　�、谧粫r平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。

　　③聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導致測得血壓較真實的更高。

　　腹部觸診(淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診)(18分)

　　(1)淺部觸診手法、順序正確(6分)

　�、俑嬷粰z查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。(2分)

　�、跈z查者手法正確：檢查者應手溫暖、指甲剪短，右前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。(2分)

　�、蹤z查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。(2分)

　　(2) 腹部異常包塊觸診(6分)

　�、儆|診包塊手法正確(3分)

　　②觸及異常包塊時應注意：位置、大小、形態(tài)、質地、壓痛、移動度(3分)。

　　(3) 液波震顫觸診(4分)

　�、倩颊咂脚P，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。(3分)

　�、跒榉乐垢贡诒旧淼恼饎觽髦翆�，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上。(1分)

　　(4) 提問(3個，由考官任選2個)(2分)

　�、俜刺礄z查如何操作?(1分)

　�、谘仔园鼔K和腫瘤性包塊各有什么特點?(1分)

　�、垡翰ㄕ痤潤z查什么?腹腔內有多少液體可查出液波震顫?(1分)

　　答案： ①檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。

　�、诨顒佣龋c周圍組織的關系，有無壓痛，質地、光滑程度，邊界情況等。

　　③檢查有無腹水。超過3000-4000ml可查出。

　　【提醒考生】

　　(1)腹部觸診時叮囑患者排尿后再作檢查。

　　(2)注意愛傷意識，出診前搓熱雙手后再作檢查，告訴患者檢查部位和目的。

　　(3)淺部觸診下壓深度1 cm，深部觸診下壓深度2 cm。

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