2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)：原發(fā)性支氣管肺癌

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　　原發(fā)性支氣管肺癌

　　原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌，是原發(fā)于各級(jí)支氣管上皮的惡性腫瘤。

　　一、病因

　　肺癌的病因復(fù)雜，目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

　　1.吸煙 肺癌的發(fā)病與吸煙，特別是吸紙煙的關(guān)系密切，因?yàn)榧垷熤泻卸喾N致癌物質(zhì)，其中以苯并芘的致癌性最強(qiáng)。肺癌多發(fā)生于長(zhǎng)期吸煙的人群，吸煙男性肺癌的死亡率為不吸煙男性的10倍以上。被動(dòng)吸煙致肺癌的可能性日益受到重視。

　　2.大氣污染　工業(yè)廢氣內(nèi)含有許多致癌物質(zhì)，如煤和石油燃燒釋放的煙霧及內(nèi)燃機(jī)的廢氣中均含有苯并芘，是城市的主要污染源。大氣中苯并芘濃度高的城市，肺癌發(fā)病率也高。城市居民肺癌發(fā)病率為農(nóng)村居民的2倍。

　　3.職業(yè)性致癌因素 如砷、鉻、石棉、鎳及放射性粉塵等均有致癌作用，長(zhǎng)期接觸這些物質(zhì)可誘發(fā)肺癌。

　　4.慢性肺臟疾病　肺癌與肺結(jié)核或慢性支氣管炎有并存的現(xiàn)象，但其相互關(guān)系尚有待探討。

　　此外，病毒感染、真菌毒素(黃曲霉索)、維生素A缺乏、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對(duì)肺癌的發(fā)生可能起綜合性作用。

　　二、病理和分類(lèi)

　　(一)按解剖學(xué)部位分類(lèi)

　　1.中央型肺癌　生長(zhǎng)在葉、段以上的支氣管，位于肺門(mén)附近，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較為常見(jiàn)。

　　2.周?chē)头伟∩L(zhǎng)在葉、段以下的支氣管，位于肺的邊緣部位，約占l/4，以腺癌較常見(jiàn)。

　　(二)按組織學(xué)分類(lèi)

　　有鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱(chēng)肺泡癌)等5類(lèi)。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　起病多緩慢，其癥狀及體征出現(xiàn)的早晚與癌腫部位、大小、類(lèi)型及并發(fā)癥有關(guān)。中央型出現(xiàn)癥狀較早，周?chē)洼^晚。

　　(一)由原發(fā)癌腫引起的癥狀

　　1.咳嗽　常以陣發(fā)性刺激性干咳為首發(fā)癥狀，或有少量泡沫黏液痰，并發(fā)感染后轉(zhuǎn)為膿性。腫瘤增大引起支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。

　　2.咯血　癌腫組織血管豐富，常引起持續(xù)或間斷痰中帶血，不易控制，癌腫腐蝕大血管可引起大咯血。

　　3.胸闊、氣急　肺癌堵塞支氣管或波及范圍廣，或有大量胸水形成時(shí)，可產(chǎn)生胸悶、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺。

　　4.哮鳴音　由于支氣管部分阻塞，少數(shù)患者可聽(tīng)到局限性哮鳴音，特別是在吸氣階段，咳嗽后并不消失，為肺癌早期體征之一，但為時(shí)短暫，易被忽視。

　　5.發(fā)熱　早期階段很少發(fā)熱，常在并發(fā)感染后，或于疾病晚期癌腫組織壞死時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱。

　　6.消瘦和惡病質(zhì)　肺癌晚期由于過(guò)度消耗，加之食欲下降，進(jìn)食減少，腫瘤毒素等導(dǎo)致體質(zhì)消耗，全身營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，表現(xiàn)為極度消瘦虛弱。

　　(二)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

　　1.胸痛　腫瘤位于胸膜附近時(shí)，易產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛。

　　2.吞咽困難　少數(shù)患者癌腫侵犯或壓迫食管可引起吞咽困難。

　　3.聲音嘶啞　癌腫或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)(左側(cè)多見(jiàn))時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞。

　　4.上腔靜脈壓迫綜合征 即腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)。頭部和上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫及前胸部淤血和靜脈曲張。

　　5.肺上溝瘤　位于肺尖部的肺癌稱(chēng)肺上溝瘤(Pancoast痛)，常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額部少汗等霍納綜合征。

　　(三)由于癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

　　1.肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛.嘔吐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、單肢麻痹、半身不遂以及其他神經(jīng)癥狀。

　　2.轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。

　　3.有肝轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)厭食、肝腫大、黃疸和腹水等。

　　4.肺癌多首先發(fā)現(xiàn)鎖骨上和頸部淋巴結(jié)腫大。皮下轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及皮下結(jié)節(jié)。

　　(四)癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

　　少數(shù)肺癌患者有時(shí)可伴有骨、關(guān)節(jié)病變，如杵狀指(趾)、肥大性骨關(guān)節(jié)病和內(nèi)分泌紊亂引起的庫(kù)欣綜合征等。肺外表現(xiàn)有時(shí)先于呼吸道癥狀，甚至X線表現(xiàn)之前。

　　四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　(一)X線檢查

　　是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一。包括胸部透視，正、側(cè)位胸部平片，高電壓攝片，體層攝片及計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)。

　　1.中央型肺癌　可見(jiàn)肺門(mén)增大及縱隔腫塊，或阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張等。

　　2.周?chē)头伟≡缙跒檩^淡薄、邊界不清的小圓形病灶;癌瘤增大呈類(lèi)圓形或分葉狀，密度較高，或呈毛刺放射狀陰影。癌瘤中心壞死形成空洞，其特點(diǎn)為壁較厚，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，多偏心。

　　3.細(xì)支氣管-肺泡癌　可形成兩肺彌漫浸潤(rùn)或局限性結(jié)節(jié)陰影。

　　(二)痰液脫落細(xì)胞檢查

　　可直接發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，是簡(jiǎn)單而重要的早期診斷方法之一，其陽(yáng)性率可達(dá)70%～80%，應(yīng)取新鮮標(biāo)本多次送檢。

　　(三)纖維支氣管鏡檢查

　　能直接窺視生長(zhǎng)于大支氣管中的癌瘤，對(duì)中央型肺癌診斷有幫助，并可取病變組織做病理檢查或取分泌液做脫落細(xì)胞檢查。

　　(四)活組織檢查

　　病理學(xué)檢查對(duì)肺癌的確診和組織分型具有決定性意義。

　　(五)其他

　　放射性核素肺掃描、開(kāi)胸探查等。

　　五、診斷和鑒別診斷

　　(一)診斷

　　肺癌的預(yù)后決定于能否做到“三早”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。臨床上對(duì)40歲以上，特別是男性，長(zhǎng)期吸煙或有職業(yè)性致癌物質(zhì)接觸史者，出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑肺癌的可能性：①原因不明的刺激性干咳，治療無(wú)效;②有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)突然改變者;③原因不明的持續(xù)性胸痛及腰背痛;④無(wú)慢性呼吸道疾病，出現(xiàn)持續(xù)性痰中帶血;⑤同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎;⑥原因不明的肺膿腫;⑦原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛、杵狀指(趾)、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征等;⑧X線檢查有局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門(mén)陰影增大;⑨原有肺結(jié)核已穩(wěn)定，他處出現(xiàn)新病灶，或結(jié)核灶“惡化”，耐抗結(jié)核治療無(wú)效者。對(duì)以上可疑者應(yīng)選擇做痰檢、支氣管鏡檢、胸水和活組織檢查等，以力求早期明確診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　1.肺炎　多見(jiàn)于青壯年，急性起病，寒戰(zhàn)高熱，咳鐵銹色痰，自細(xì)胞增高，抗炎治療有效。但對(duì)老年患者之遷延難愈或反復(fù)在同一部位發(fā)生的“肺炎”應(yīng)提高警惕。

　　2.肺結(jié)核　多見(jiàn)于青壯年，常有持續(xù)性發(fā)熱及全身中毒癥狀，可有反復(fù)咯血，病程長(zhǎng)，痰液可檢出結(jié)核菌，X線檢查有結(jié)核灶的特征，抗癆治療有效。

　　3.肺膿腫　肺膿腫起病急，全身中毒癥狀重，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽及咳大量膿痰，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。

　　4.結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎胸液多為淡黃色，偶呈血性，抗結(jié)核治療迅速奏效。

　　六、治療

　　肺癌的治療應(yīng)以手術(shù)根治為主，配合應(yīng)用放射治療、化學(xué)治療、免疫治療和中西醫(yī)結(jié)合治療的綜合療法。

　　1.手術(shù)治療 手術(shù)是治療本病的主要方法，凡已確診而無(wú)手術(shù)禁忌證者，應(yīng)爭(zhēng)取早期做肺段或肺葉切除，也可酌情在術(shù)前或術(shù)后配合其他療法，以提高療效。

　　2.化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)

　　3.放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放療)

　　4.其他　小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF)等在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對(duì)化療、放療的耐受性，提高療效。

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