2014社會(huì)工作者《法規(guī)與政策》教材知識(shí)重點(diǎn)13.2

　　第十三章　我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的法規(guī)與政策

　　第二節(jié)　基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)與政策

　　我國(guó)醫(yī)療保障制度以基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體;還包括多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是我國(guó)多層次的醫(yī)療保障體系的網(wǎng)底

　　※一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定

　　1、覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法

　　(1)除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織可以由政府決定外其余企事業(yè)單位團(tuán)體都得參保;原則上以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位。

　　(2)繳費(fèi)額度=單位工資總額的6%+個(gè)人本人工資的2%。其中個(gè)人工資是以統(tǒng)計(jì)局個(gè)人工資收入口徑為基數(shù)，及所有工資性收入為基數(shù)。

　　2、統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償方式

　　(1)保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。分別核算，不得擠占個(gè)人繳納全部入個(gè)人賬號(hào);單位繳納30%入個(gè)人帳號(hào)。

　　(2)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)?shù)芈毠つ昃�工資的 10%

　　(3)統(tǒng)籌基金最高支付額：當(dāng)?shù)芈毠つ昃�工資的6 倍。

　　3、基金管理和監(jiān)督

　　(1)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用，不得提出利息。

　　(2)計(jì)息辦法：本年度按活期存款利率，上年結(jié)轉(zhuǎn)的按3 月定期繼利率。

　　(3)個(gè)人賬戶(hù)本金利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)繼承。

　　(4)個(gè)人帳戶(hù)基金必須納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理只能用作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的符合藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，不得用作他用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要點(diǎn)定期結(jié)算。

　　4、有關(guān)人員醫(yī)療待遇

　　(1)離休人員、老紅軍、二級(jí)乙等個(gè)民傷殘軍人醫(yī)療待遇不變支付有困難同級(jí)人民政府解決;

　　(2)退休人員參加醫(yī)保的，個(gè)人不繳納，對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入比例及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分給予適當(dāng)比例的照顧;

　　(3)公務(wù)員在現(xiàn)有基礎(chǔ)上可享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

　　5、醫(yī)藥服務(wù)管理

　　(1)醫(yī)藥服務(wù)方面：實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)管理制度。

　　(2)醫(yī)藥服務(wù)范圍方面

　　(3)社保與醫(yī)藥服務(wù)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系方面

　　※二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

　　1、參保范圍：

　　不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和不是學(xué)生和其他非城鎮(zhèn)從業(yè)居民都可參加

　　2、籌資水平

　　根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，居民基本醫(yī)療需求和居民家庭和財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力確定籌資水平。建立籌資水平，繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。

　　3、繳費(fèi)和補(bǔ)助：2008 年，政府補(bǔ)助不低于 80 元，對(duì)中西部地區(qū)按40 元補(bǔ)助，東部同步提高。

　　4、費(fèi)用支付

　　堅(jiān)持 “以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則合理制定起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付額和支付比例，完善支付辦法，合理控制醫(yī)藥費(fèi)。

　　5、醫(yī)藥服務(wù)管理

　　(1)適當(dāng)確定和調(diào)整用藥，診療，醫(yī)療服務(wù)的范圍

　　(2)兒童用藥按照 “臨床必須、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、兼顧中西”

　　(3)診療項(xiàng)目適當(dāng)增加孕婦、嬰幼兒的診療項(xiàng)目;

　　(4)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理;

　　(5)合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的數(shù)量;

　　(6)合理利用醫(yī)療資源管理機(jī)制;

　　(7)建立和完善結(jié)算方式。

　　※三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定

　　1、籌資標(biāo)準(zhǔn);

　　2010 年開(kāi)始農(nóng)新合醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)是150元每人每年。其中中央財(cái)政60元、地方財(cái)政60元、個(gè)人繳費(fèi)30元共同構(gòu)成。

　　2、統(tǒng)籌補(bǔ)償方案：

　　完善新農(nóng)合醫(yī)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案是新農(nóng)合醫(yī)制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。

　　(1)統(tǒng)籌模式與補(bǔ)償方案：

　　A　統(tǒng)籌模式主要有：大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶(hù)、住院統(tǒng)籌家門(mén)診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌三種模式。

　　B　補(bǔ)償方案主要包括：起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍。

　　(2)基金使用與補(bǔ)償范圍：

　　A　大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭帳戶(hù)的地區(qū)，合作基金主要用于建立大病統(tǒng)籌、門(mén)診家庭帳戶(hù)和風(fēng)險(xiǎn)基金;住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌和風(fēng)險(xiǎn)基金;實(shí)行大病統(tǒng)籌的地區(qū)，由于建立大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨(dú)設(shè)立其他基金。

　　B　對(duì)當(dāng)年參加合作醫(yī)療的，但沒(méi)有享受的可以組織一次體檢，合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余不得超過(guò) 15%.，結(jié)余過(guò)多的可安排二次補(bǔ)償。

　　(3)住院、門(mén)診補(bǔ)償管理：

　　A　合理設(shè)置起付線：一般為2-4 倍門(mén)診費(fèi)用;中西部原準(zhǔn)則上不超過(guò)100 元;封頂線要充分考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的人均純收入;

　　B　門(mén)診補(bǔ)償包括家庭賬戶(hù)和門(mén)診統(tǒng)籌，家庭帳戶(hù)的結(jié)余不得沖抵下一年度的繳費(fèi)，只可結(jié)轉(zhuǎn)到下年度使用。

　　(4)轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法：

　　按照簡(jiǎn)化程序，方便群眾的原則完善轉(zhuǎn)診和報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償制度。原則上提倡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付和現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)。

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