第五節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病
缺氧缺血性腦病(HIE)
是指各種圍生期因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。足月兒多見。
【病因】
缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。
缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭等。
缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。
足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。
(二)臨床表現(xiàn)
根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，臨床上分為輕(興奮)、中(抑制、遲鈍)、重度(重度抑制、昏迷)。
特點(diǎn)是興奮和抑制交替出現(xiàn)。癥狀常發(fā)生在生后24h內(nèi)。
驚厥最常見的表現(xiàn)。
同時(shí)有前囟隆起等腦水腫癥狀體征。
新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度
|
項(xiàng)目 |
輕度 |
中度 |
重度 |
|
意識(shí) |
興奮 |
嗜睡、遲鈍 |
昏迷 |
|
肌張力 |
正常 |
減低 |
松軟 |
|
擁抱反射 |
活躍 |
減弱 |
消失 |
|
吸吮反射 |
正常 |
減弱 |
消失 |
|
驚厥 |
無(wú) |
常有 |
多見或頻繁發(fā)作 |
|
中樞性呼吸衰竭 |
無(wú) |
無(wú)或輕度 |
嚴(yán)重 |
|
瞳孔改變 |
無(wú) |
常縮小 |
不對(duì)稱或擴(kuò)大，對(duì)光反射消失 |
|
前囟張力 |
正常 |
正常或稍飽滿 |
飽滿、緊張 |
|
病程及預(yù)后 |
癥狀于24小時(shí)后逐漸減輕，少有后遺癥 |
大多2周內(nèi)癥狀消失，不消失者如存活，可能有后遺癥 |
病死率高，多1周內(nèi)死亡，存活者多有后遺癥 |
1.輕度
機(jī)體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時(shí)后逐漸減輕。
輔助檢查，腦電圖正常，影像學(xué)診斷可無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。
2.中度
機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。
輔助檢查，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。
3.重度
機(jī)體主要表現(xiàn)為意識(shí)不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射差，心率減慢等。
輔助檢查，腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。
此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。
(三)輔助檢查
B超 具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉，對(duì)腦室及其周圍出血具有較高的特異性。 72小時(shí)內(nèi)使用B超(早期)。
CT掃描(首選) 有助于了解腦水腫范圍、基底核及丘腦損傷、腦梗死、顱內(nèi)出血類型，對(duì)預(yù)后的判斷有一定的參考價(jià)值，最適檢查時(shí)間為生后2～5天。
腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度，判斷預(yù)后及有助于驚厥的診斷。 1周內(nèi)選用腦電圖。
MRI 對(duì)腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)分辨率異常清晰，能發(fā)現(xiàn)B超和CT發(fā)現(xiàn)不到的地方。病后1-2天首選MRI。
如果要發(fā)現(xiàn)丘腦、基底節(jié)有無(wú)病灶首選MRI。 基底核及丘腦損傷。
如果了解腦水腫范圍、顱內(nèi)出血類型首選CT。
腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度。
HIE病后1-2天首選MRI，72小時(shí)內(nèi)使用B超，
2-5天內(nèi)選用CT，1周內(nèi)選用腦電圖。
頭顱B超
腦水腫 → → → 腦水腫消失
腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫消失
(四)治療
1.支持療法
(1)供氧、糾正酸中毒。
(2)糾正低血糖：維持血糖高值4.16-5.55mmol/L(75-100mg/dl)。
(3)糾正低血壓：輸注多巴胺5～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺從小劑量開始逐漸加量。
(4)補(bǔ)液：每天液量控制在60～80ml/kg。
給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖;維持血壓穩(wěn)定。
2.控制驚厥
首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量為20mg/kg，15～30min內(nèi)靜脈滴入。如驚厥未控制，可配合使用地西泮(安定)。
3.治療腦水腫、恢復(fù)腦功能
顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選呋塞米，無(wú)效考慮甘露醇等脫水劑。一般不主張用激素。
(五)護(hù)理措施
1.保持呼吸道通暢 維持呼吸功能，患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，耐心喂養(yǎng)。
2.消毒隔離 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止交叉感染。
3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。
4.安慰家長(zhǎng) 耐心細(xì)致地解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合。
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