護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題及對(duì)策

　　體溫單記錄主要存在病人隨意外出、拒測(cè)體溫等現(xiàn)象，護(hù)士真實(shí)記錄體溫，存在“醫(yī)�！本軋�(bào)的問(wèn)題，病人與醫(yī)院發(fā)生沖突的機(jī)會(huì)增多。有的住院病人自認(rèn)為生命體征正常，拒絕測(cè)體溫，護(hù)士描繪體溫出現(xiàn)空缺或護(hù)士自編，記錄的真實(shí)性沒(méi)有了。為此我們要求護(hù)士體溫單描繪必須真實(shí)，對(duì)上述存在的問(wèn)題，護(hù)士有責(zé)任對(duì)病人進(jìn)行說(shuō)服、勸告，指出危害性，而不能主觀(guān)地描繪一個(gè)虛假數(shù)值，應(yīng)在相應(yīng)的體溫單做空項(xiàng)處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄。

　　護(hù)理記錄單

　　一是護(hù)士對(duì)主觀(guān)與客觀(guān)的判斷有混淆。如果是病人的主觀(guān)感受，必須注明“患者主訴……”。例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為“患者精神異�！�，這是護(hù)士的主觀(guān)判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。例如：“病人血壓偏高”為主觀(guān)記錄，護(hù)士應(yīng)描述血壓的測(cè)量數(shù)值為宜。

　　二是把醫(yī)囑內(nèi)容全部轉(zhuǎn)抄在護(hù)理記錄單上，過(guò)于繁瑣。

　　三是抄襲醫(yī)療記錄。護(hù)士擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符會(huì)給自己引起麻煩。例如：護(hù)理記錄單出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”。這說(shuō)明護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病人病情變化的客觀(guān)記錄缺乏認(rèn)識(shí)。

　　四是護(hù)士動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情描述不準(zhǔn)確。例如：在術(shù)后護(hù)理記錄單中，白班描述“患者本班無(wú)尿”，晨會(huì)交班時(shí)尿量為800ml，護(hù)理記錄單上未記錄病人何時(shí)排尿?是自行排出?還是誘導(dǎo)排出?還是導(dǎo)尿?護(hù)士應(yīng)詳細(xì)描寫(xiě)。

　　五是護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的時(shí)間與病情變化的時(shí)間未加區(qū)分，護(hù)理記錄的及時(shí)性反映不出來(lái)。例如：

　　日期 11-26，時(shí)間 7pm， 病情記錄

　　病人訴腹痛劇烈，精神處于極度興奮……

　　病人主訴腹痛的時(shí)間未描述，可認(rèn)為是晚7點(diǎn)，但7pm為記錄時(shí)間，未體現(xiàn)記錄病情變化到分鐘的要求。

　　六是“量”的概念不具體，記錄缺少對(duì)護(hù)理措施及效果的評(píng)價(jià)。例如：“病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9pm行霧化吸入—次，排出少量粘痰”。此記錄應(yīng)把“痰量”“痰色”寫(xiě)出來(lái)，是否給予了拍背等輔助手段應(yīng)給予真實(shí)記錄。

　　七是護(hù)理記錄注重專(zhuān)科疾病，忽視整體評(píng)估。例如：—位糖尿病病人合并眼底出血，在糖尿病科住院時(shí)，護(hù)理記錄是“患者自訴口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，以促進(jìn)睡眠。”4天后，轉(zhuǎn)入眼科病房治療，眼科護(hù)理記錄是“現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01……”。5天之內(nèi)，患者入住兩個(gè)病區(qū)，但護(hù)理汜錄單判若兩人。說(shuō)明護(hù)士沒(méi)有全面評(píng)估病人，只重視專(zhuān)科疾病。例如：絕對(duì)臥床的病人，護(hù)理記錄缺少對(duì)病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的護(hù)理措施的描述。

　　八是對(duì)“病情變化隨時(shí)記錄”理解不夠。例如：病人夜班發(fā)燒，給予物理降溫等護(hù)理措施，護(hù)士對(duì)體溫的變化進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，但夜班護(hù)士沒(méi)有在“護(hù)理記錄單”上記錄，錯(cuò)誤地認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由責(zé)任護(hù)士記錄，不能體現(xiàn)及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

　　九是護(hù)理記錄的內(nèi)容過(guò)于局限。護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況發(fā)生，如出現(xiàn)“病人在護(hù)士站無(wú)理謾罵”、“病人對(duì)輸液瓶?jī)?nèi)有異物的爭(zhēng)議”、“病人有自殺的想法”等現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)真實(shí)、客觀(guān)地記錄，不要加以主觀(guān)評(píng)價(jià)。

　　例如：一位住院病人的家屬對(duì)輸液瓶?jī)?nèi)有“異物”提出質(zhì)疑，護(hù)士解釋為“瓶塞屑，屬常見(jiàn)現(xiàn)象，并給予解釋”，但病人家屬持不同意見(jiàn)，提出鑒定。護(hù)士及時(shí)通知了總值班，并對(duì)實(shí)物當(dāng)場(chǎng)封存。護(hù)士就應(yīng)將此事記錄在護(hù)理記錄單上。

　　例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，盡量不外出，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服�！�。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人離開(kāi)病房，于××?xí)r返回”。

　　十是護(hù)士的綜合能力、書(shū)寫(xiě)水平有待提高。例如：護(hù)理記錄為“……患者引流管通暢，引出紅色尿液50ml”。檢查人員會(huì)錯(cuò)誤地理解為護(hù)士記錄有錯(cuò)誤，而實(shí)際上病人施行的是膀胱造瘺，但由于護(hù)士描述不準(zhǔn)確，導(dǎo)致誤解醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)和相關(guān)配套文件的制定，要求護(hù)理工作更加規(guī)范，整體護(hù)理的思想應(yīng)加以貫徹，護(hù)理管理的理念不斷更新。如何提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、客觀(guān)性，使護(hù)理表格發(fā)揮它的法律作用，這是擺在護(hù)理管理者面前的首要問(wèn)題。筆者認(rèn)為，護(hù)理管理者要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，持續(xù)改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過(guò)程的控制，對(duì)護(hù)士正確引導(dǎo)，加強(qiáng)培訓(xùn)和考核，以最好的護(hù)理質(zhì)量服務(wù)于病人，造福于社會(huì)。