2014年護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)輔導(dǎo)資料(6)

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　　第六節(jié)　小兒腹瀉的護(hù)理

　　小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，是嬰幼兒時(shí)期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因

　　1.易感因素

　　(1)嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，對(duì)食物量和質(zhì)的變化耐受性差。

　　(2)生長(zhǎng)發(fā)育快：對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。

　　(3)機(jī)體防御功能較差：胃酸低、血液中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低，對(duì)感染的防御能力差。

　　(4)腸道菌群失調(diào)：正常的腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生兒出生后尚未建立正常的腸道菌群，或因使用廣譜抗生素等導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。

　　(5)人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得SIgA等成分，且食物和食具易被污染。

　　2.感染因素

　　(1)腸道內(nèi)感染：主要由病毒、細(xì)菌引起，秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見;細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)以致病性大腸桿菌為主。

　　(2)腸道外感染：如肺炎等疾病可因發(fā)熱、病原體毒素作用使消化功能紊亂或腸道外感染的病原同時(shí)感染腸道而引起腹瀉。

　　3.非感染性因素

　　(1)飲食因素：主要是喂養(yǎng)不當(dāng)。

　　(2)過敏因素：如對(duì)牛奶及某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉。

　　(3)氣候因素：腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加或天氣過熱使消化液分泌減少等可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.感染性腹瀉：病原微生物多通過污染的水、食物、日用品、手、玩具等進(jìn)入消化道，或通過帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主的防御能力、病原微生物數(shù)量的多少及毒力。病原體侵入消化道，可致腸黏膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細(xì)菌分解(腐敗、發(fā)酵)，其產(chǎn)物造成腸蠕動(dòng)亢進(jìn)及腸腔內(nèi)滲透壓升高引起腹瀉。另外，病原體產(chǎn)生毒素，使小腸液分泌增加，超過結(jié)腸的吸收能力導(dǎo)致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

　　2.非感染性腹瀉：主要由飲食不當(dāng)引起。當(dāng)攝入食物量過多或食物的質(zhì)發(fā)生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細(xì)菌上移和繁殖，使未消化的食物發(fā)生腐敗和發(fā)酵造成消化功能紊亂、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，引起腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　腹瀉根據(jù)病因分：感染性腹瀉和非感染性腹瀉;

　　根據(jù)病程分：急性腹瀉(病程<2周)

　　遷延性腹瀉(病程在2周～2個(gè)月)

　　慢性腹瀉(病程>2個(gè)月);

　　根據(jù)病情分：輕型腹瀉及重型腹瀉。

　　(一)輕型腹瀉

　　多為飲食因素或腸道外感染所致，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲缺乏、偶有嘔吐，大便次數(shù)增多，但一般每日在10次以內(nèi)，每次大便量不多，一般為黃色或黃綠色稀水樣，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫�；純后w溫大多正常，無明顯脫水征及全身中毒癥狀，經(jīng)治療多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　(二)重型腹瀉

　　多由腸道內(nèi)感染引起，除有較重的胃腸道癥狀以外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及全身中毒癥狀。

　　1.胃腸道癥狀　食欲缺乏，常有嘔吐，腹瀉頻繁，大便每日10余次至數(shù)10次，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，量多，有少量黏液。

　　2.全身中毒癥狀　發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。

　　3.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂　表現(xiàn)主要表現(xiàn)為脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥及低鎂血癥等。

　　三、輔助檢查

　　1.糞便檢查　輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪球;中重度腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細(xì)胞，有些可有不同數(shù)量紅細(xì)胞。糞便細(xì)菌培養(yǎng)可做病原學(xué)檢查。

　　2.血液生化檢查　血鈉測(cè)定可提示脫水性質(zhì)，血鉀測(cè)定可反映體內(nèi)缺鉀的程度，血?dú)夥治隹闪私馑釅A平衡性質(zhì)和失衡程度。

　　四、治療原則

　　(一)調(diào)整飲食

　　腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而營(yíng)養(yǎng)需要量增加，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間。

　　(二)預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　1.口服補(bǔ)液 適用于輕、中度脫水無明顯嘔吐者。

　　口服補(bǔ)液鹽(ORS)溶液，是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦用于急性腹瀉合并脫水的一種溶液。有多種配方。

　　傳統(tǒng)口服補(bǔ)液鹽配方(2/3張)，總滲透壓為310mmoI/L。

　　WH02002年推薦的低滲透壓口服補(bǔ)液鹽配方(1/2張)，總滲透壓為245mmoI/L。氯化鈉2.6g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀15g，葡萄糖13.5g，用前以溫開水1000ml溶解。

　　新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、心腎功能不全等患兒不宜采用。在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。

　　2.靜脈補(bǔ)液　適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒。

　　(1)常用液體種類、成分及配制

　　液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液包括非電解質(zhì)溶液和電解質(zhì)溶液。

　　1)非電解質(zhì)溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分能量，5%葡萄糖溶液為等滲液，10%葡萄糖溶液為高滲液，因葡萄糖輸入體內(nèi)將被氧化分解成水，沒有維持血漿滲透壓的作用，故屬無張力液。

　　2)電解質(zhì)溶液：主要用于補(bǔ)充損失的體液、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡。

　�、偕�理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)：為等滲液，常與其他液體混合后使用，含Na+和Cl一的量各為154mmol/L，Na+接近于血漿濃度(142mmol/L)，Cl一高于血漿濃度(103mmol/L)，輸入過多可使血氯過高，尤其在酸中毒或腎功能不佳時(shí)有加重酸中毒的危險(xiǎn)，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合，使其Na+與Cl一之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。

　�、诼然�鉀溶液：用于補(bǔ)充缺鉀、生理需要和繼續(xù)丟失的鉀。常用的有10%和15%氯化鉀溶液，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.15%～0.3%濃度的溶液靜脈滴注，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。

　�、厶妓釟溻c溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4%溶液為等滲液，市售5%碳酸氫鈉為高滲液，臨床一般用10%葡萄糖按3.5倍稀釋為等滲液使用。

　　五、護(hù)理問題

　　1.腹瀉 與喂養(yǎng)不當(dāng)、胃腸道功能紊亂有關(guān)

　　2.體液不足 與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)

　　3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)

　　4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉丟失營(yíng)養(yǎng)過多及攝入減少有關(guān)

　　5.體溫過高 與腸道感染有關(guān)

　　6.潛在并發(fā)癥 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

　　7.知識(shí)缺乏(家長(zhǎng)) 家長(zhǎng)缺乏喂養(yǎng)知識(shí)及相關(guān)護(hù)理知識(shí)

　　六、護(hù)理措施

　　(一)補(bǔ)液的護(hù)理

　　1.口服補(bǔ)液 正確配制口服補(bǔ)液鹽，超過24小時(shí)未飲用完應(yīng)棄去。2歲以下患兒每1～2分鐘喂5ml(約1小勺)，稍大的患兒可用杯子少量多次飲用;如有嘔吐，停10分鐘后再喂，每2～3分鐘喂5ml，4～6小時(shí)服完。應(yīng)注意：①服用期間應(yīng)讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生;②如患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，應(yīng)停止服用，改為口服白開水。

　　2.靜脈補(bǔ)液

　　(1)輸液前全面了解患兒的病情，熟悉所輸液體的組成、張力、配制方法;

　　(2)輸液中按先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的原則按醫(yī)囑分批輸入液體;

　　(3)嚴(yán)格掌握輸液速度，輸液過快容易導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭，過慢脫水不能及時(shí)糾正，最好使用輸液泵控制速度;

　　(4)觀察補(bǔ)液效果：準(zhǔn)確記錄第一次排尿時(shí)間，若補(bǔ)液合理，3～4小時(shí)應(yīng)排尿，表明血容量恢復(fù);若24小時(shí)患兒皮膚彈性及前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，說明脫水已糾正;若僅是尿量多而脫水未糾正，可能是輸入的液體中葡萄糖比例過高;若補(bǔ)液后患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，可能是電解質(zhì)溶液比例過高，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液;

　　(5)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為醫(yī)生調(diào)整液量及輸液速度提供依據(jù);嬰幼兒大小便不易收集，可用稱尿布法計(jì)算排出量;

　　(6)保證靜脈輸液通暢，觀察局部有無紅腫、滲液。

　　(二)藥物治療的護(hù)理

　　微生態(tài)制劑如果是活菌制劑，服用時(shí)應(yīng)與口服抗生素間隔至少1小時(shí)以上。

　　(三)密切觀察病情

　　1.監(jiān)測(cè)生命體征。

　　2.觀察并記錄大便次數(shù)、性狀及量，正確收集糞便送檢。

　　3.觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡或嗜睡等。

　　4.觀察水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂癥狀：見前文臨床表現(xiàn)。

　　(四)合理喂養(yǎng)，調(diào)整飲食

　　根據(jù)個(gè)體情況合理調(diào)整，嘔吐嚴(yán)重者可暫禁食4～6小時(shí)(不禁水)，好轉(zhuǎn)后盡早恢復(fù)喂養(yǎng);母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次哺乳時(shí)間，少量多次喂哺，暫停輔食;人工喂養(yǎng)的患兒可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等，腹瀉次數(shù)減少后給予半流質(zhì)飲食如粥、面條;病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆?jié){、去乳糖配方奶粉等，因多有繼發(fā)雙糖酶缺乏(主要是乳糖酶)，以減輕腹瀉，縮短病程。

　　飲食調(diào)整原則為由少到多，由稀到稠，逐漸過渡到正常飲食，調(diào)整速度與時(shí)間取決于患兒對(duì)飲食的耐受情況。

　　(五)做好消毒隔離，防止交叉感染

　　對(duì)感染性腹瀉的患兒應(yīng)進(jìn)行消化道隔離。護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，對(duì)患兒的食具、玩具、衣物、被服、尿布等要進(jìn)行消毒處理。

　　(六)維持皮膚的完整性

　　1.原則是要保持臀部及會(huì)陰部皮膚的清潔、干爽。腹瀉患兒，因大便性質(zhì)的改變，對(duì)皮膚的刺激性較強(qiáng)，因此患兒每次大便后，都要用溫水清洗臀部，有條件的也可使用嬰兒濕巾。清洗臀部時(shí)，應(yīng)用手蘸水進(jìn)行清洗，避免用毛巾直接擦洗，然后用柔軟的毛巾或紙巾輕輕吸干。清潔后，可涂鞣酸軟膏等，以預(yù)防臀紅發(fā)生。目前大多數(shù)已使用紙尿褲，如使用尿布，應(yīng)選擇柔軟、吸水性好的棉織品，勤更換，避免使用不透氣的塑料布或橡膠布。兜尿褲時(shí)，松緊要合適，包裹過緊影響患兒活動(dòng)，包裹過松會(huì)使大小便外溢。

　　2.臀紅的護(hù)理

　　(1)在季節(jié)或室溫條件允許情況下，使臀部暴露于空氣中，保持皮膚于燥。

　　(2)局部用紅外線燈或鵝頸燈照射。原理：通過遠(yuǎn)紅外線燈照射產(chǎn)生熱作用，加速滲出物的吸收，并有抗感染和抑制細(xì)菌的功效。每次照射時(shí)間15～20分鐘，每日2～3次。照射時(shí)嚴(yán)格掌握燈與臀部的距離，一般為35～45cm，要嚴(yán)格交接班，防止?fàn)C傷。

　　(3)臀部烤燈后，酌情涂以潤(rùn)膚油類或藥膏。涂抹藥膏應(yīng)使用棉簽在皮膚上輕輕滾動(dòng)涂藥，不可上下刷抹，避免涂擦造成患兒疼痛和皮膚損傷。

　　七、健康教育

　　1.向家長(zhǎng)講解小兒腹瀉的病因及預(yù)后，飲食調(diào)整的方法，臀部護(hù)理的方法，ORS溶液的配制、喂服方法和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)病情觀察的內(nèi)容和方法，一旦病情加重應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

　　2.囑家長(zhǎng)注意飲食衛(wèi)生，應(yīng)食物新鮮、食具清潔;合理喂養(yǎng);氣候變化時(shí)避免腹部受涼;教育兒童飯前便后洗手;加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動(dòng);避免長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素。

　　3.已有口服疫苗，可選用。

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