2014年護士資格考試消化系統(tǒng)輔導(dǎo)資料(15)

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　　第十五節(jié)　肝性腦病病人的護理

　　肝性腦病是本章重點也是難點，歷年必考，重點復(fù)習(xí)本病的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、護理措施，另外治療原則中一般治療和藥物治療都是必須掌握的知識點。

　　肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。

　　一、病因

　　(一)病因：各型肝硬化及門體分流手術(shù)后是引起肝性腦病最常見原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多。

　　(二)誘發(fā)因素：肝性腦病的發(fā)生多有明顯的誘因，常見誘因有：

　�、偕舷�化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。

　�、诖罅颗赔浝�尿和腹腔放液：導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH3通過血-腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。

　�、鄹叩鞍踪|(zhì)飲食。

　�、芨腥�。

　�、菟幬�:A利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發(fā)生。

　　B安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對氨的耐受性。

　�、薇忝亍�

　�、咂渌�：外科手術(shù);腹瀉。

　　 二、臨床表現(xiàn)

　　將肝性腦病分為四期：

　　一期(前驅(qū)期)輕度的性格改變和行為失常。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常。

　　二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。定向力和理解力減退，計算能力下降。多有睡眠時間倒錯。

　　體格檢查有撲翼樣震顫，腱反射亢進，巴賓斯基征陽性。

　　腦電圖有特征性異常。

　　三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯亂為主，病人呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時可回答簡單問題。

　　撲翼樣震顫可引出。腦電圖異常。錐體束征呈陽性。

　　四期(昏迷期)意識完全喪失，不能喚醒。

　　淺昏迷時對痛刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進;撲翼樣震顫已無法引出。

　　深昏迷時，各種反射消失，肌張力消失，瞳孔常散大，腦電圖明顯異常。

　　以上各期分界不很清楚

　　小結(jié)：應(yīng)重點注意臨床表現(xiàn)中各期之間的差別。

　　一期：有輕度的性格改變和行為失常，腦電圖多正常。

　　二期：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。

　　三期：以昏睡和精神錯亂為主。

　　四期：意識完全喪失。

　　三、有關(guān)檢查

　　1.血氨

　　2.腦電圖改變 腦電圖是大腦活動時所發(fā)出的電活動，前驅(qū)期正常。

　�、�-Ⅳ期病人，腦電圖明顯異常, 出現(xiàn)δ波或三相波,特異性不強。

　　3 簡易智力測驗對于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價值。

　　四、治療原則

　　(一)消除誘因:積極防治感染和上消化道出血

　　避免快速、大量排鉀利尿和放腹水

　　糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　(二)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

　　1.減少或臨時停止蛋白質(zhì)飲食。

　　2.灌腸或?qū)�瀉清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)或積血，保持大便通暢，生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉。

　　3.抑制細(xì)菌生長

　　(1)抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長，促進乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。

　　(2)乳果糖：口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。

　　(三)促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂

　　1.降氨藥物

　　(1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉——與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時要慎用。

　　(2)精氨酸——精氨酸可促進尿素循環(huán)，從而降血氨，該藥酸性，適用于堿中毒時。

　　2.支鏈氨基酸：可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

　　五、護理問題

　　1.急性(慢性)意識障礙 與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。

　　2.有受傷的危險 與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。

　　3.有皮膚完整性受損的危險 與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)。

　　4.知識缺乏 缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識。

　　5.潛在并發(fā)癥 肝昏迷。

　　六、護理措施

　　1.病情觀察

　　2.避免各種誘發(fā)因素

　　(1)禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小。

　　(2)防止感染

　　(3)防止大量進液或輸液

　　(4)避免快速利尿和大量放腹水

　　(5)保持大便通暢

　　目的：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。

　　方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸。

　　3.飲食護理昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)。鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量，清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給

　　予植物性蛋白如豆制品。顯著腹水者鈉量應(yīng)限制在250mg/d，水入量一般為尿量加1000ml/d，應(yīng)盡量少給

　　予脂肪類物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。

　　熟記肝昏迷的飲食原則：

　　糖類為主供熱量，補充蛋白別急忙。

　　一期二期量受限，三期四期禁胃腸。

　　植物蛋白效果好，維素充足低脂肪。

　　腹水鈉鹽限制量，水電平衡注意量。

　　4.意識障礙病人的護理

　　(1)躁動不安者需床擋，必要時宜用保護帶，以防墜床。

　　(2)心里疏導(dǎo)

　　5.昏迷病人的護理

　　(1)昏迷病人的護理保證病人頭偏向一側(cè)呼吸道通暢。

　　(2)對有腦水腫病人——可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護腦細(xì)胞功能。

　　(3)必要時給予吸氧。

　　(4)皮膚護理

　　(四)藥物護理：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉 ：腎衰竭時——慎用或禁用谷氨酸鉀

　　腦水腫時——慎用或禁用谷氨酸鈉

　　靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。

　　七、健康教育

　　1.讓病人認(rèn)識到疾病嚴(yán)重性和自我護理保健的重要性。

　　2.鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　3.向病人及家屬介紹肝性腦病的誘發(fā)因素和避免的方法如堅持合理的飲食原則、避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、含氮藥和對肝功能有損害的藥物、保持大便通暢、避免各種感染、戒除煙酒等。

　　4.教會病人家屬識別肝性腦病的早期征象。

　　5.囑病人按醫(yī)囑服藥。

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