2014年護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)輔導(dǎo)資料(9)

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　　第九節(jié)　腹外疝病人的護(hù)理

　　體內(nèi)某個(gè)器官或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損處或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。疝最多發(fā)生在腹部，腹部疝尤以腹外疝多見。腹外疝是腹內(nèi)器官或組織推擠壁腹膜并經(jīng)腹壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而形成的包塊(疝塊)。腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位可以分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。其中以腹股溝斜疝的發(fā)病率最高，約占全部腹外疝的75%～90%，是最常見的外科疾病之一。典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之。

　　一、病因及分類

　　(一)病因

　　腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個(gè)主要原因。

　　1.腹壁強(qiáng)度降低 發(fā)生腹外疝的局部腹壁均為強(qiáng)度減弱的區(qū)域。造成腹壁強(qiáng)度減弱的原因有先天性結(jié)構(gòu)缺陷和發(fā)育異常及后天性腹壁肌功能喪失和缺損。前者如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動(dòng)靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)以及腹白線發(fā)育不全等，后者包括手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、年老、久病或肥胖所致肌萎縮等。

　　2.腹內(nèi)壓力增高 腹內(nèi)壓力增高既可引起腹壁解剖結(jié)構(gòu)的病理性變化，利于疝的形成，又可直接或促進(jìn)腹腔內(nèi)臟器官經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或缺損處突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困難(如前列腺增生癥)、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見因素。

　　(二)分類

　　根據(jù)疝的可復(fù)程度和血供情況等，腹外疝可分以下4種類型：

　　1.易復(fù)性疝 凡疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的，稱為易復(fù)性疝。

　　2.難復(fù)性疝 疝內(nèi)容物不能或不能完全回納入腹腔內(nèi)，稱難復(fù)性疝。

　　3.嵌頓性疝 疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因疝囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。

　　4.絞窄性疝 嵌頓若未能及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓程度不斷加重，可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致全阻斷，即為絞窄性疝。嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際只是一個(gè)病理過程的兩個(gè)階段，臨床很難截然區(qū)分。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)腹股溝斜疝

　　1.易復(fù)性斜疝 除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。常在站立、行走、咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)腫塊，腫塊多呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。如病人平臥休息用手將腫塊推送向腹腔回納而消失。

　　2.難復(fù)性斜疝 除脹痛稍重外，主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納�；瑒�(dòng)性斜疝多見于右側(cè)腹股溝區(qū)，除了疝塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀。

　　3.嵌頓性疝 多發(fā)生于斜疝，其主要原因是強(qiáng)體力勞動(dòng)或用力排便等腹內(nèi)壓驟增。表現(xiàn)為疝塊突然增大，伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。若為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微。疝一旦嵌頓，自行回納的機(jī)會(huì)較少。多數(shù)病人的癥狀逐步加重，若不及時(shí)處理，終將發(fā)展成絞窄性疝。

　　4.絞窄性疝 臨床癥狀多較嚴(yán)重，因疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，會(huì)引起疝塊局部軟組織的急性炎癥和腹膜炎的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。但在腸袢壞死穿孔時(shí)，可因疝內(nèi)壓力驟降而使疼痛暫時(shí)有所緩解，因此疼痛減輕但腫塊仍存在者，不可當(dāng)作是病情好轉(zhuǎn)。

　　(二)腹股溝直疝

　　病人站立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛或其他癥狀;因疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行消失;直疝不進(jìn)入陰囊，故極少發(fā)生嵌頓。常見于年老體弱者。

　　三、輔助檢查

　　1.透光試驗(yàn) 腹股溝斜疝透光試驗(yàn)陰性，此檢查方法可與鞘膜積液鑒別。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查 疝內(nèi)容物繼發(fā)感染時(shí)，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比例升高;糞便檢查顯示隱血試驗(yàn)陽(yáng)性或見白細(xì)胞。

　　3.X線檢查 疝嵌頓或絞窄疝時(shí)X線檢查可見腸梗阻征象。

　　四、治療原則

　　(一)非手術(shù)治療

　　因?yàn)閶胗變焊辜】呻S生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能，故半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。可采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出，并給發(fā)育中的腹肌以加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì)。

　　年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而不能手術(shù)者，白天可在回納疝塊后，將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。長(zhǎng)期使用疝帶可使疝囊頸受到反復(fù)摩擦而增厚，易致疝囊與疝內(nèi)容物粘連，增加疝嵌頓的發(fā)病率。

　　(二)手術(shù)治療

　　腹股溝疝一般均應(yīng)及早施行手術(shù)治療。手術(shù)方法可歸納為單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)。

　　1.單純疝囊高位結(jié)扎術(shù) 僅適用于嬰幼兒及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。

　　2.疝修補(bǔ)術(shù)

　　(1)無張力疝修補(bǔ)術(shù)：系利用人工合成網(wǎng)片材料，在無張力的情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。該方法最大優(yōu)點(diǎn)是材料易于獲得、創(chuàng)傷小、術(shù)后下床早、恢復(fù)快，但都有潛在的排異和感染的危險(xiǎn)。

　　(2)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：基本原理是從腹腔內(nèi)部用合成纖維網(wǎng)片加強(qiáng)腹壁缺損處或用釘(縫線)使內(nèi)環(huán)縮小，有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。

　　(3)嵌頓性和絞窄性疝的處理：嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位。

　　1)嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。

　　2)年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。

　　手法復(fù)位后，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查。除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防疝內(nèi)容物壞死，并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)治療。

　　五、護(hù)理問題

　　1.知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓升高的相關(guān)知識(shí)

　　2.疼痛 與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術(shù)后切口張力大有關(guān)

　　3.體液不足 與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機(jī)械性腸梗阻有關(guān)

　　4.潛在并發(fā)癥 術(shù)后陰囊水腫、切口感染

　　六、護(hù)理措施

　　1.提供病人預(yù)防腹內(nèi)壓增高的相關(guān)知識(shí)

　　(1)術(shù)前護(hù)理

　　1)消除致腹內(nèi)壓升高的因素：除緊急手術(shù)者外，凡術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等腹壓升高因素者，均應(yīng)給予對(duì)癥處理，否則易致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

　　2)活動(dòng)與休息：疝塊較大者減少活動(dòng)，多臥床休息;離床活動(dòng)時(shí)使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。

　　3)病情觀察：觀察病人的腹部情況，若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大、緊張發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能。

　　4)灌腸與排尿：術(shù)前晚灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。送病人進(jìn)手術(shù)室前，囑其排空小便或留置尿管，以防術(shù)中誤傷膀胱。

　　5)急診手術(shù)：病人的術(shù)前護(hù)理除一般護(hù)理外，應(yīng)予禁食、靜脈輸液、胃腸減壓、抗感染，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并備皮、配血。

　　(2)術(shù)后護(hù)理

　　1)病情觀察：密切監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化。觀察傷口滲血情況，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。

　　2)體位：取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力和減少腹腔內(nèi)壓力，利于切口愈合和減輕切口疼痛。

　　3)飲食：病人一般于術(shù)后6～12小時(shí)若無惡心、嘔吐可進(jìn)水及流食，次日可進(jìn)半流食、軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)者，術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。

　　4)活動(dòng)：采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動(dòng)時(shí)間。

　　5)防止腹內(nèi)壓升高：劇烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹內(nèi)壓升高，不利于愈合。

　　2.減輕或有效緩解疼痛

　　(1)術(shù)前

　　1)疝塊較大者減少活動(dòng)，多臥床休息;離床活動(dòng)時(shí)，使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物推出而造成疝嵌頓。

　　2)觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。

　　(2)術(shù)后：平臥3日，髖關(guān)節(jié)微屈.以松弛腹股溝切口的張力，利于切口愈合和減輕傷口疼痛，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。

　　3.維持體液平衡 若發(fā)生嵌頓或絞窄，應(yīng)予禁食、胃腸減壓、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，同時(shí)備血，做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后禁食期間，應(yīng)繼續(xù)給予補(bǔ)液和支持治療。

　　4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

　　(1)預(yù)防陰囊水腫：由于陰囊比較松弛、位置較低，滲血、滲液易積聚于陰囊。為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶將陰囊托起，并密切觀察陰囊腫脹情況。

　　(2)預(yù)防切口感染：切口感染是疝復(fù)發(fā)的主要原因之一。

　　1)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)做好陰囊及會(huì)陰部的皮膚準(zhǔn)備，避免損傷皮膚。

　　2)應(yīng)用抗菌藥物：絞窄性疝行腸切除、腸吻合術(shù)后，易發(fā)生切口感染，術(shù)后須及時(shí)、合理應(yīng)用抗菌藥物。

　　3)切口護(hù)理：術(shù)后須嚴(yán)格無菌操作，保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染，若發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落，應(yīng)及時(shí)更換。

　　4)注意觀察：體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)盡早處理。

　　5.其他

　　(1)心理護(hù)理：穩(wěn)定病人的情緒，向病人講解手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)，以減輕病人對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

　　(2)送病人進(jìn)手術(shù)室前，囑其排空小便，以防術(shù)中誤傷膀胱。

　　(3)飲食：一般病人術(shù)后6～12小時(shí)無惡心、嘔吐可進(jìn)流食，次日可進(jìn)軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。

　　七、健康教育

　　1.活動(dòng)出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物。

　　2.避免腹內(nèi)壓升高的因素需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽;指導(dǎo)病人在咳嗽時(shí)用手掌按壓切口部位，以免縫線撕脫。保持排便通暢，給予便秘者通便藥物，囑病人避免用力排便。

　　3.復(fù)診和隨診定期門診復(fù)查。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。

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