2014年護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)輔導(dǎo)資料(16)

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　　第十六節(jié)　膽道感染病人的護(hù)理

　　膽道感染是指膽囊壁和(或)膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生炎癥反應(yīng)，膽汁中有細(xì)菌生長。膽道感染與膽石癥�；�為因果關(guān)系，膽石癥可引起膽道梗阻，梗阻可造成膽汁淤滯、細(xì)菌繁殖而致膽道感染;膽道反復(fù)感染又是膽石形成的致病因素和促發(fā)因素。

　　一、膽囊炎病人的護(hù)理

　　膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和(或)化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的緩急和病程的長短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。

　　(一)病因

　　1.急性膽囊炎

　　(1)膽囊管梗阻：由于結(jié)石阻塞或嵌頓。

　　(2)細(xì)菌感染：細(xì)菌多來源于胃腸道。

　　2.慢性膽囊炎 大多數(shù)繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.急性膽囊炎

　　(1)癥狀

　　1)腹痛：多數(shù)病人有上腹部疼痛史，表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩下部。

　　2)消化道癥狀：病人腹痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。

　　3)發(fā)熱或中毒癥狀：根據(jù)膽囊炎癥反應(yīng)程度的不同，病人可出現(xiàn)不同程度的體溫升高和脈搏加速。

　　(2)體征

　　1)腹部壓痛：右上腹可有不同程度和不同范圍的壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。

　　2)黃疸：10%～25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizzi綜合征的病人。

　　2.慢性膽囊炎：癥狀常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病史。

　　(三)輔助檢查

　　1.急性膽囊炎

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、AKP及淀粉酶升高。

　　(2)影像學(xué)檢查：B超檢查可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)。

　　2.慢性膽囊炎：B超檢查顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減退或消失，常伴膽囊結(jié)石。

　　(四)處理原則

　　主要為手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情。

　　1.非手術(shù)治療：包括禁食和(或)胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、解痙止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利膽及解痙藥物，在非手術(shù)治療期間若病情加重或出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)

　　(五)護(hù)理問題

　　1.疼痛 與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)膽囊感染有關(guān)

　　2.有體液不足的危險(xiǎn) 與不能進(jìn)食和手術(shù)前后需要禁食有關(guān)

　　3.潛在并發(fā)癥 膽囊穿孔

　　(六)護(hù)理措施

　　1.減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法正確。

　　(1)臥床休息：協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。

　　(2)合理飲食：病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎病人，指導(dǎo)其清淡飲食，忌油膩食物;病情嚴(yán)重且擬急診手術(shù)的病人予以禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。

　　(3)藥物止痛：對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。

　　(4)控制感染：遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物。通過控制膽囊炎癥，減輕膽囊腫脹和膽囊壓力達(dá)到減輕疼痛的效果。

　　2.維持體液平衡：在病人禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

　　3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

　　(1)加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征及腹痛程度、性質(zhì)和腹部體征變化。若腹痛進(jìn)行性加重，且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔或病情加重。

　　(2)減輕膽囊內(nèi)壓力：遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗菌藥物，以有效控制感染，減輕炎性滲出，達(dá)到減少膽囊內(nèi)壓力、預(yù)防膽囊穿孔的目的。

　　(3)及時(shí)處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。

　　(七)建康教育

　　1.合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。

　　2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。

　　3.非手術(shù)治療期間及行膽囊造口術(shù)的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，定期到醫(yī)院檢查，以確定是否手術(shù)治療惡化的時(shí)機(jī);年老體弱不能耐受手術(shù)的慢性膽囊炎病人，應(yīng)嚴(yán)格限制油膩飲食，遵醫(yī)囑服用消炎利膽及解痙藥物。若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

　　二、急性梗阻性化膿性膽管炎

　　急性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎，是在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細(xì)菌感染，急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。

　　(一)病因

　　急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素。造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸埃希菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，厭氧菌亦多見。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　大多數(shù)病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發(fā)劍突下或上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情常發(fā)展迅猛，有時(shí)在尚未出現(xiàn)黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予有效治療，繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)全身發(fā)紺、低血壓休克，并發(fā)急性呼吸衰竭和急性腎衰竭，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。對本病的診斷，主要是在Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥(Reynolds五聯(lián)癥)即可診斷。

　　1.癥狀

　　(1)腹痛：病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。

　　(2)寒戰(zhàn)、高熱：體溫持續(xù)升高。

　　(3)胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐。

　　2.體征

　　(1)腹部壓痛或腹膜刺激征：疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。劍突下及右上腹有不同程度和不同范圍的壓痛和腹膜刺激癥狀，可有肝腫大和肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。

　　(2)黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度和是否并發(fā)感染等因素。

　　(3)神志改變：主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

　　(4)休克表現(xiàn)：體溫可高達(dá)39～40℃或者更高，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下淤血或全身發(fā)紺，以及表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。

　　(三)輔助檢查

　　1.血常規(guī) 示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可超過20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒;血小板計(jì)數(shù)降低;凝血酶原時(shí)間延長。

　　2.影像學(xué)檢查B超檢查可顯示：膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。

　　3.其他檢查PTC和ERCP檢查有助于明確梗阻部位、原因和程度。

　　(四)治療原則

　　治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。手術(shù)是以切開減壓并引流膽管、挽救生命為主要目的，故手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，但也要盡可能地仔細(xì)探查膽管，力爭解除梗阻因素。

　　1.非手術(shù)治療 既是治療手段，又是手術(shù)前準(zhǔn)備。在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，主要措施包括：

　　(1)禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛。

　　(2)抗休克治療：補(bǔ)液、擴(kuò)容，恢復(fù)有效循環(huán)血量。

　　(3)抗感染治療：聯(lián)合應(yīng)用足量、有效、廣譜、并對肝、腎毒性小的抗菌藥物。

　　(4)其他：吸氧、降溫、支持治療等。

　　(5)引流

　　2.手術(shù)治療 主要目的是解除梗阻、膽道減壓、挽救病人生命。

　　(五)護(hù)理問題

　　1.體液不足 與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)

　　2.體溫過高 與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)

　　3.低效性呼吸型態(tài) 與感染中毒有關(guān)

　　4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與膽道疾病致長時(shí)間發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)

　　5.潛在并發(fā)癥 膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭

　　(六)護(hù)理措施

　　1.維持體液平衡

　　(1)加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的生命體征和循環(huán)功能。如脈搏、血壓、CVP、胃腸減壓及每小時(shí)尿量等;及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。

　　(2)補(bǔ)液擴(kuò)容

　　(3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

　　2.降低體溫 可采用物理降溫、藥物降溫和控制感染。

　　3.維持有效呼吸 加強(qiáng)病情觀察;采取合適體位;禁食和胃腸減壓;解痙鎮(zhèn)痛;氧氣吸入。

　　4.營養(yǎng)支持

　　5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

　　(1)加強(qiáng)觀察：包括神志、生命體征、每小時(shí)尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)，同時(shí)應(yīng)注意血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊托碾妶D等檢測結(jié)果的變化

　　(2)加強(qiáng)腹壁切口、引流量和T管護(hù)理

　　(3)加強(qiáng)支持治療

　　(4)維護(hù)器官功能

　　(七)健康教育

　　1.合理飲食 指導(dǎo)病人選擇低脂肪、高蛋白、高維生素易消化的食物，避免肥胖;定時(shí)進(jìn)餐可減少膽汁在膽囊中貯存的時(shí)間并促進(jìn)膽汁酸循環(huán)，預(yù)防結(jié)石的形成。

　　2.自我監(jiān)測 出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時(shí)及時(shí)到醫(yī)院診治。

　　3.T管護(hù)理 病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管引流的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。

　　(1)妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受壓。

　　(2)避免舉重物或過度活動(dòng)，以防管道脫出或膽汁逆流。

　　(3)沐浴時(shí)應(yīng)采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆蓋引流傷口處。

　　(4)引流管傷口每日換藥一次，敷料被滲濕時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，以防感染，傷口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)。

　　(5)每日同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液的量、顏色及形狀。若引流管脫出、引流液異常或身體不適應(yīng)及時(shí)就診。

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