2014年護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)輔導(dǎo)資料(7)

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　　第七節(jié)　腸梗阻病人的護(hù)理

　　腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，或通過(guò)障礙，稱為腸梗阻。是常見(jiàn)的急腹癥之一。

　　一、病因及分類

　　1.按梗阻發(fā)生的基本病因可分為

　　(1)機(jī)械性腸梗阻：最常見(jiàn)。由于腸腔堵塞(如蛔蟲(chóng)團(tuán)、糞石堵塞)、腸壁病變(如腫瘤)、腸管受壓(如腸粘連、疝嵌頓)等原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。

　　1)粘連性腸梗阻：常在腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起腸粘連的基礎(chǔ)上，由于腸功能紊亂、飲食不當(dāng)、劇烈活動(dòng)、體位突然改變等因素誘發(fā)腸梗阻的發(fā)生，臨床上有典型的機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。一般采用非手術(shù)治療，非手術(shù)治療期間需嚴(yán)密觀察病情，若癥狀加重或有腸絞窄表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　2)腸扭轉(zhuǎn)：腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而致的閉袢性腸梗阻。小腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青壯年，常在飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)而發(fā)病。表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，常牽涉至腰背痛，頻繁嘔吐，腹脹不對(duì)稱，病人早期即可發(fā)生休克。腹部檢查有時(shí)可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢，腹部X線檢查可見(jiàn)空腸和回腸換位或“假瘤征”等影像特點(diǎn)。因腸扭轉(zhuǎn)極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，故應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　3)腸套疊：一段腸管套入其相連的腸腔內(nèi)稱為腸套疊。多見(jiàn)于2歲以內(nèi)的兒童，以回腸末端套入結(jié)腸最多見(jiàn)，常為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐和果醬樣血便，腹部可捫及臘腸形腫塊，并有壓痛。X線空氣或鋇劑灌腸檢查，可見(jiàn)到空氣或鋇劑在套疊遠(yuǎn)端受阻呈“杯口狀”陰影。早期可用空氣或鋇劑灌腸復(fù)位。如復(fù)位不成功，或病期已超過(guò)48小時(shí)，或出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　(2)動(dòng)力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行�？煞譃槁楸孕阅c梗阻和痙攣性腸梗阻。

　　(3)血運(yùn)性腸梗阻：較少見(jiàn)，由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹。

　　2.按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻指不僅有腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，同時(shí)發(fā)生腸管血運(yùn)障礙。

　　3.按梗阻程度分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。

　　4.按病情緩急可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。

　　5.其他分類方法：按梗阻部位分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　1.腹痛 陣發(fā)性劇烈腹痛是機(jī)械性腸梗阻的腹痛特點(diǎn)，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛發(fā)作間隙時(shí)間縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重。麻痹性腸梗阻呈持續(xù)性脹痛。

　　2.嘔吐 高位腸梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物;低位腸梗阻時(shí)嘔吐遲而少，嘔吐物為糞樣;麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐呈溢出性;若嘔吐物呈棕褐色或血性，表明腸管有血運(yùn)障礙。

　　3.腹脹 高位腸梗阻腹脹不明顯;低位腸梗阻腹脹明顯;麻痹性腸梗阻為均勻性全腹脹;腹脹不對(duì)稱為絞窄性腸梗阻的特征。

　　4.停止排便排氣 見(jiàn)于急性完全性腸梗阻，但發(fā)病早期，尤其是高位腸梗阻，其梗阻以下的腸腔內(nèi)尚殘留的氣體或糞便，可以自行或灌腸后排出;不完全性腸梗阻可有多次少量的排氣、排便;絞窄性腸梗阻，可排出血性黏液樣糞便。

　　(二)體征

　　單純性腸梗阻可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨隆，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹不對(duì)稱。單純性腸梗阻腹部輕壓痛，無(wú)腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻腹部有固定性壓痛和腹膜刺激征，有時(shí)可觸及有壓痛的腸袢包塊。絞窄性腸梗阻時(shí)腹腔內(nèi)有滲液，可有移動(dòng)性濁音。機(jī)械性腸梗阻時(shí)，可聞及腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音;麻痹性腸梗阻時(shí)則腸鳴音減弱或消失。單純性腸梗阻早期多無(wú)全身癥狀，晚期引起脫水和代謝性酸中毒癥狀。嚴(yán)重脫水和感染中毒則可引起嚴(yán)重休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)。

　　三、輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 因腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白及血細(xì)胞比容升高，尿比重增高。絞窄性腸梗阻時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可明顯增高，嘔吐物和糞便檢查，可有大量紅細(xì)胞或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。腸梗阻晚期可出現(xiàn)血?dú)夥治龊脱�清電解質(zhì)的變化。

　　2.X線檢查　一般梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后，立位或側(cè)臥位腹部平片可見(jiàn)多個(gè)階梯狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻可見(jiàn)孤立、突出脹大的腸袢，且不受體位、時(shí)間的影響或有假腫瘤陰影。

　　四、治療原則

　　治療原則是解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂。根據(jù)梗阻情況可采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒。

　　常用手術(shù)治療方法包括：粘連松解術(shù)、腸切開(kāi)取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)等。

　　五、護(hù)理問(wèn)題

　　1.體液不足 與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液與胃腸減壓有關(guān)

　　2.疼痛 與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)

　　3.體溫升高 與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)

　　4.潛在并發(fā)癥 吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連等

　　六、護(hù)理措施

　　1.維持體液平衡

　　(1)合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)的血生化指標(biāo)安排合理的輸液計(jì)劃;輸液期間嚴(yán)密觀察病情變化、準(zhǔn)確記錄出入量。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)支持：腸梗阻病人應(yīng)禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。若經(jīng)治療腸梗阻解除，腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常，則可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)及普食。

　　2.有效緩解疼痛

　　(1)禁食、胃腸減壓：清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。胃腸減壓期間應(yīng)注意保持負(fù)壓吸引通暢，密切觀察并記錄引流液的性狀及量，若抽出血性液體，應(yīng)高度懷疑絞窄性腸梗阻。

　　(2)腹部按摩：若病人為不全性、痙攣性或單純蛔蟲(chóng)所致的腸梗阻，可適當(dāng)順時(shí)針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應(yīng)用針刺療法，緩解疼痛。

　　(3)應(yīng)用解痙劑：腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當(dāng)予解痙劑治療，如阿托品肌內(nèi)注射。

　　3.維持體溫正常 遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥物控制感染并觀察病人在用藥過(guò)程中的反應(yīng)。

　　4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

　　(1)吸入性肺炎

　　1)預(yù)防：病人嘔吐時(shí)，應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)，嘔吐后及時(shí)清潔口腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量及顏色、性狀。

　　2)病情監(jiān)測(cè)：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。

　　3)護(hù)理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時(shí)予以抗菌藥物外，還應(yīng)協(xié)助病人翻身、叩背、予霧化吸入，指導(dǎo)病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。

　　(2)腹腔感染及腸瘺

　　1)避免感染：注意保持腹腔引流通暢，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，避免逆行性感染的發(fā)生。

　　2)營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)病人情況合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)經(jīng)口飲食后應(yīng)遵循序漸進(jìn)的原則，以免影響吻合口愈合。

　　3)觀察：觀察病人術(shù)后腹痛、腹脹癥狀是否改善，肛門恢復(fù)排氣、排便的時(shí)間等。若腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味，同時(shí)病人出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

　　(3)腸粘連

　　1)術(shù)后早期活動(dòng)：協(xié)助病人翻身并活動(dòng)肢體;鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防粘連。

　　2)密切觀察病情：病人有否再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時(shí)做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

　　七、健康教育

　　1.術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止發(fā)生腸粘連。

　　2.養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，多吃富含營(yíng)養(yǎng)易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，忌暴飲暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受涼和餐后劇烈活動(dòng)。

　　3.出院后有腹痛、腹脹、嘔吐等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

　　附：腸套疊病人的護(hù)理

　　腸套疊系指部分腸管及其腸系膜套入臨近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的急腹癥之一，多發(fā)生在2歲以內(nèi)，以春秋季多見(jiàn)。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　分原發(fā)和繼發(fā)兩種。95%為原發(fā)性，多見(jiàn)于嬰幼兒。病因至今尚不清楚，可能與嬰幼兒回盲部系膜尚未完全固定、活動(dòng)度較大有關(guān);5%為繼發(fā)性，多為年長(zhǎng)兒，與腸息肉、腫瘤等牽拉有關(guān);飲食改變、腹瀉及病毒感染等導(dǎo)致腸蠕動(dòng)紊亂，從而誘發(fā)腸套疊。

　　腸套疊多為近端腸管套入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)，按套入部分的不同分為：回盲型(最常見(jiàn))，回結(jié)型，小腸型，結(jié)腸型和多發(fā)型。腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動(dòng)方向一致。套入部隨腸蠕動(dòng)逐漸向遠(yuǎn)端推進(jìn)，套入腸管不斷增長(zhǎng)。腸套疊時(shí)，由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙;黏膜細(xì)胞分泌大量黏液，與血液及糞便混合成果醬樣膠凍狀排出;腸壁水腫、靜脈回流障礙加重及動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致腸壁壞死，出現(xiàn)全身中毒癥狀。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　多為平素健康的嬰兒突然發(fā)病。2歲以下嬰幼兒多為急性發(fā)病。

　　1.腹痛 患兒突然發(fā)生劇烈的陣發(fā)性腸絞痛。由于小兒不會(huì)述說(shuō)腹痛，故表現(xiàn)為突然發(fā)作的陣發(fā)性哭鬧，屈膝縮腹，面色蒼白、拒食、出汗，持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)時(shí)問(wèn)后腹痛緩解，安靜或入睡，間歇10～20分鐘又反復(fù)發(fā)作。

　　2.嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物，初為乳汁、乳塊和食物殘?jiān)�，后可含膽汁，晚期可吐糞便樣液體。

　　3.血便 為重要癥狀。在發(fā)病后6～12小時(shí)排出果醬樣黏液血便，或做直腸指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血便。

　　4.腹部包塊 多數(shù)患兒在右上腹可觸及臘腸樣包塊，晚期發(fā)生腸壞死或腹膜炎時(shí)，可出現(xiàn)腹脹、腹肌緊張和壓痛等，不易捫及包塊。

　　5.全身情況 早期一般情況尚好，隨病程延長(zhǎng)，病情加重，并發(fā)腸壞死或腹膜炎時(shí)，全身情況惡化，常有嚴(yán)重脫水、高熱、昏迷及休克等中毒癥狀。

　　三、輔助檢查

　　X線透視下空氣灌腸、鋇劑灌腸、腹部B超監(jiān)視下水壓灌腸可明確診斷，并可同時(shí)進(jìn)行復(fù)位治療。

　　四、治療原則

　　急性腸套疊是危及生命的急癥，復(fù)位是緊急的治療措施，一旦確診需立即進(jìn)行。

　　1.非手術(shù)療法灌腸療法適用于病程在48小時(shí)以內(nèi)，全身情況良好，無(wú)腹脹，無(wú)明顯脫水及電解質(zhì)紊亂者。包括B超監(jiān)視下水壓灌腸、空氣灌腸、鋇劑灌腸復(fù)位三種方法。首選空氣灌腸。

　　2.手術(shù)治療用于灌腸不能復(fù)位的病例、腸套疊超過(guò)48～72小時(shí)、疑有腸壞死或穿孔者以及小腸型套疊需手術(shù)治療。根據(jù)患兒全身情況及套疊腸管的病變程度選擇進(jìn)行單純手法復(fù)位、腸切除吻合術(shù)或腸造瘺術(shù)等。

　　五、護(hù)理問(wèn)題

　　1.疼痛與腸系膜受牽拉和腸管強(qiáng)烈收縮有關(guān)

　　2.潛在并發(fā)癥：腸穿孔，腹膜炎，敗血癥，水、電解質(zhì)紊亂

　　3.知識(shí)缺乏：患兒家長(zhǎng)缺乏有關(guān)疾病治療及護(hù)理知識(shí)

　　六、護(hù)理措施

　　1.密切觀察病情 監(jiān)測(cè)患兒生命體征、精神及意識(shí)狀態(tài)，評(píng)估腹痛的部位、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，觀察記錄嘔吐的次數(shù)、量及性質(zhì)，進(jìn)行胃腸減壓的患兒需記錄胃液的量及性質(zhì)，觀察有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂的征象。

　　2.減輕疼痛 患兒腹痛發(fā)作時(shí)，可讓家長(zhǎng)抱起患兒以減輕疼痛和恐懼，患兒可吸吮安撫奶嘴。多數(shù)患兒通過(guò)空氣灌腸復(fù)位后癥狀緩解，常表現(xiàn)為：①患兒很快入睡，不再哭鬧和嘔吐;②腹部腫塊消失;③肛門排氣及排出黃色大便，或先有少許血便，繼而變?yōu)辄S色;④口服活性炭0.15～1g，6～8小時(shí)后大便內(nèi)可見(jiàn)炭末排出。如患兒仍煩躁不安，陣發(fā)性哭鬧，腹部包塊仍存在，應(yīng)懷疑是否套疊還未復(fù)位或又重新發(fā)生套疊，應(yīng)立即通知醫(yī)生做進(jìn)一步處理。

　　3.治療配合 做好手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)前及需要灌腸復(fù)位的患兒均需禁食。開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予正確的補(bǔ)液。對(duì)于手術(shù)后患兒，注意維持胃腸減壓，保持胃管通暢，患兒排氣、排便后可拔除胃腸引流管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

　　七、健康教育

　　1.鼓勵(lì)家長(zhǎng)探視患兒，在復(fù)位后或手術(shù)后抱起患兒。

　　2.因起病突然，應(yīng)詳細(xì)向家長(zhǎng)解釋各項(xiàng)操作的方法和目的，解除其心理負(fù)擔(dān)，取得其對(duì)治療和護(hù)理的支持與配合;鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與護(hù)理，如配合為患兒禁食等。

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