2013內(nèi)科主治醫(yī)師呼吸病學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)：肺炎球菌肺炎

　　肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌(streptococcus pneuoncae)所引起，占院外感染肺炎中的半數(shù)以上。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。近年來由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上輕癥或不典型病較為多見。

　　[病因、發(fā)病機(jī)制和病理]

　　肺炎球菌為革蘭陽性球菌，常成對(肺炎雙球菌)或呈鏈狀排列(肺炎鏈球菌)，菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性，根據(jù)血清試驗(yàn)現(xiàn)已知有86個(gè)亞型。成人致病菌多屬1-9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，而兒童中為6、14、19、及23型。這些細(xì)菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)免疫力降低時(shí)方始致病。少部分發(fā)生菌血癥或感染性休克，若未及時(shí)恰當(dāng)治療，可導(dǎo)致死亡。

　　肺炎球菌在干燥痰中能存活數(shù)月;但陽光直射1h，或加熱至52℃10min，即可滅菌，對石炭酸等消毒劑亦甚敏感。

　　發(fā)病以冬季和初春為多，這與呼吸道病毒感染流行有一定關(guān)系。患者常為原先健康的青壯年人以及老人和嬰幼兒，男性較多見，多數(shù)患者先有輕度上呼吸道病毒感染，或者受寒、醉酒或全身麻醉史，呼吸道防御機(jī)能受損，細(xì)菌被吸入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖。吸煙者、癡呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支氣管擴(kuò)張、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵襲。肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞;其致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，迅速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn氏孔向肺的中央部分?jǐn)U散，甚至蔓及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，且容易累及胸膜。病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期和消散期。肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿滲出和紅、白細(xì)胞浸潤，吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣。實(shí)際上四個(gè)病理階段并無絕對分界，在使用抗生素的情況下，這種典型的病理分期已不多見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維疤痕。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，形成機(jī)化性肺炎。老人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布(支氣管肺炎)。若未及時(shí)使用抗生系，5%-10%可并發(fā)膿胸，15%-20%細(xì)菌經(jīng)淋巴管胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，形成肺外感染(胸膜炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、中耳炎等。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　患者常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半數(shù)病例有數(shù)日的上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。起病多急驟，有高熱，半數(shù)伴寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留熱，與脈率相平行�；颊吒腥�身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時(shí)誤診為急腹癥。

　　患者呈急病容，面頰緋紅，皮膚干燥�？诮呛捅侵芸沙霈F(xiàn)單純性皰疹。當(dāng)肺炎廣泛，通氣/血流比例減低，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣急、紫紺，有敗血癥者，皮膚和粘膜可有出血點(diǎn);鞏膜黃染;頸有阻力提示可能累及腦膜。心率增快，有時(shí)心律不齊。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音。且實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩濁、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音，重癥可伴腸脹氣，上腹部壓痛可能由于炎癥累及膈胸膜外周。嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、彌散性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征和神經(jīng)癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等，須密切觀察，積極救治。

　　當(dāng)人體對莢膜抗原產(chǎn)生足夠的特異性抗體時(shí)，二者結(jié)合，在補(bǔ)體參與下，有利于吞噬細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬。發(fā)病第5-10天時(shí)，發(fā)熱可以自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗菌藥物可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常，病人頓覺癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康。

　　[并發(fā)癥]

　　肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已較少見。嚴(yán)重?cái)⊙�癥或毒血癥患者可并發(fā)感染性休克，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。并發(fā)心肌炎時(shí)心動過速出現(xiàn)心律紊亂，如早搏、陣發(fā)性心動過速或心房纖顫。并發(fā)胸膜炎時(shí)，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液;在青霉素應(yīng)用以前時(shí)代，還有并發(fā)膿胸的報(bào)道。

　　[實(shí)驗(yàn)室檢查]

　　血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在10-30×109/L,中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或胞質(zhì)內(nèi)毒性顆粒可見，年老體弱、酗酒、免疫低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高，但中性粒細(xì)胞百分比仍高。在抗菌藥物使用前作血培養(yǎng)，20%可呈陽性。痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽性成對或短鏈狀球菌，在細(xì)胞內(nèi)者更有意義。痰培養(yǎng)在24-48h可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測和熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。為了避免痰標(biāo)本污染，可在漱口后采集深咳痰液，經(jīng)纖支鏡用防污染刷或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本，能靈敏檢出細(xì)菌，但不能作常規(guī)方法。

　　[X線檢查]

　　早期只見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。近年來典型的大葉實(shí)變已較少見，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征。肋膈角可有少量胸腔積液征。在肺炎消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片塊區(qū)域吸收較早，呈現(xiàn)“假空洞”征。多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老年人病灶消散較慢，也可能為機(jī)化性肺炎。