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2014心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):高血壓急癥

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  診斷和鑒別診斷

  通過迅速和盡可能詳盡的詢問病史、體格檢查、實驗室及其它輔助檢查以確定血壓顯著升高和靶器官損害的存在,進而鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥。這是對存在嚴重高血壓患者診斷及治療的關(guān)鍵一步。需要注意的是患者血壓的高低并不完全代表病情危重程度,是否出現(xiàn)靶器官損害是高血壓急癥診斷的重點,而血壓較基礎(chǔ)值升高的幅度也比血壓的絕對值更為重要。

  病史

  了解高血壓病程、基礎(chǔ)血壓水平、抗高血壓藥物治療和治療依從性、血壓控制情況及有無心腦血管危險因素;明確有無非處方藥物如擬交感神經(jīng)藥物、非甾體消炎藥或違禁藥物如可卡因等用藥史;評估有無潛在的靶器官損害的癥狀,包括:胸痛(心肌缺血或心肌梗死,主動脈夾層),胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層),呼吸困難(肺水腫或充血性心衰),以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如頭痛、意識改變(高血壓性腦病)。

  體格檢查

  除測量血壓以確定血壓準確性外,應(yīng)仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng),以了解靶器官損害程度。測量雙側(cè)上臂血壓;雙上臂血壓明顯不同(>20mmHg)應(yīng)警惕主動脈夾層可能;眼底鏡檢查如有新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫存在則提示高血壓急癥;心血管方面的檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在,如頸靜脈怒張、雙肺底濕羅音、奔馬律等;神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該注意評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征(腦卒中)等;腹部連續(xù)性雜音提示腎動脈狹窄可能。

  實驗室檢查

  血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化(電解質(zhì)、肝腎功能)應(yīng)列為常規(guī)檢查,可評估腎臟受累的情況,與基礎(chǔ)血清肌酐水平比較可助于區(qū)別急慢性腎臟疾病。依病情選擇心肌損傷標記物、鈉尿肽(BNP或pro-BNP)、血氣分析。

  其它檢查

  胸部X線可評估有無肺淤血(心力衰竭)及縱隔增寬(主動脈夾層)、心電圖有助于心肌缺血或梗死的診斷以及有無左室肥厚,必要時行CT、核磁共振(MRI)和超聲心動圖等檢查

  高血壓急癥的治療治療原則

  迅速、有序、個體化的平穩(wěn)降壓以更好保護靶器官是高血壓急癥治療的原則。因為高血壓急癥的患者已經(jīng)存在靶器官的損害,不恰當?shù)慕祲簩?dǎo)致靶器官的血流減少,會造成進一步的損害。對于大多數(shù)高血壓急癥患者,通常需要選用靜脈降壓藥物,依據(jù)靶器官損害的不同制定不同的降壓目標值,有計劃、分步驟的快速平穩(wěn)降低血壓。

  降壓目標

  高血壓急癥患者除特殊情況外,一般建議第1h內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。在后續(xù)的2~6小時內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg,如果可耐受這樣的血壓水平,臨床情況穩(wěn)定,在以后24—48 小時逐步降低血壓達到正常水平。

  高血壓急癥伴隨的靶器官損害程度不同,降壓的緊急程度以及血壓安全水平的范圍也不同。對于伴主動脈夾層的患者,應(yīng)該在允許的情況下盡量將收縮壓降至100mmHg以下,一般需要聯(lián)合使用降壓藥,并要給予足量B受體阻滯劑;對于急性冠脈綜合征、急性肺水腫患者,應(yīng)在1 小時內(nèi)將血壓降至正常范圍;對于子癇患者,可以在6~24 小時內(nèi)將血壓降至正常范圍;對于高血壓腦病患者,則要求在2-4小時內(nèi)將舒張壓降至100-110mmHg(或降低10-15mmHg)。而對于腦卒中患者迅速降壓的利弊仍有爭議。對于這些患者,降低顱內(nèi)高壓,保證腦組織的灌注,比單純降壓更為重要。一般缺血性腦卒中患者血壓>220/120mmHg或平均動脈壓>130mmHg,出血性腦卒中患者血壓>180/105mmHg時才考慮予降壓藥物治療[4]。

  常用的靜脈降壓藥物

  高血壓急癥時既需要血壓迅速下降至安全水平,又不能過度或過快的降壓避免出現(xiàn)局部或全身灌注不足,靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整,通常需靜脈給藥。應(yīng)根據(jù)高血壓急癥不同類型選出療效最佳、不良反應(yīng)最小的降壓藥,在降壓過程中減少對心輸出量,腦血流量的影響。臨床常用的降壓藥如下:

  (1)硝普鈉:直接血管擴張劑,能同時直接擴張動脈和靜脈,降低心臟前、后負荷?捎糜诟哐獕杭卑Y伴有急性肺水腫、嚴重心功能衰竭和主動脈夾層患者。但是,硝普鈉在降壓同時會增加顱內(nèi)壓并且減少腦血流量,因此,對于高血壓腦病和近期有腦血管事件的患者,不宜應(yīng)用硝普鈉。在有冠狀動脈疾病的患者,硝普鈉可以降低病變部位的冠狀動脈血流量(冠脈竊血)。其優(yōu)點為起效快、作用時間短,降壓作用強。但肝腎功能不全的患者慎用,并需注意氰化物中毒。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。常用劑量0.25~10ug/kg/min。

  (2)硝酸甘油:主要擴張周圍靜脈,同時具有擴張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效,停藥后數(shù)分鐘作用消失。其作用強度呈劑量相關(guān)性。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。

  (3)尼卡地平:二氫吡啶類鈣通道阻斷劑,通過抑制血管平滑肌的收縮而擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦血管,增加心搏量和冠脈血流,有益于有冠脈病變患者。其降壓作用快速、明顯,起效時間5~10分鐘,持續(xù)時間1~4小時;用量5~15mg/h。它可引起反射性心率增快,對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全者禁用;心功能不全、顱內(nèi)高壓或腦水腫也需慎用。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛和潮紅。

  (4)地爾硫卓:非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,能擴張外周血管,降低全身血管阻力,同時具有改善冠狀動脈血流和降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和及傳導(dǎo)性,控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。用法是5~15ug/kg/min靜脈點滴。不良反應(yīng)有心功能抑制,可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,低血壓、心動過緩。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重充血性心力衰竭患者禁用。

  (5)烏拉地爾 :具有外周和中樞雙重降壓作用,外周作用主要阻斷突觸后α1受體,使血管擴張,顯著降低外周阻力;中樞作用主要通過激動5羥色胺-1A受體,降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而降壓。具有減輕心臟負荷,降低心肌耗氧量,降低肺動脈高壓和增加腎血流量,且不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點,適用于大多數(shù)高血壓急癥,尤其對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。另外,烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝,不影響腎功能,腎功能不全者也可以使用。在降壓的同時,降低交感活性,不會引起反射性心動過速。烏拉地爾不良反應(yīng)較少,靜脈輸注過快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。

  (6)艾司洛爾:為超短效的選擇性β1受體阻滯劑,起效快,靜脈注射后即刻產(chǎn)生β受體阻滯作用,5min后最大效應(yīng),單次注射持續(xù)時間為l0~30min。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)高血壓急癥,尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過程中的血壓控制。支氣管哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、II~III度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者禁用。不良反應(yīng)有低血壓、頭暈和惡心,停藥后在短時間內(nèi)可消失。

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