2014胸心外科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)：主動(dòng)脈瓣狹窄

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　　臨床表現(xiàn)

　　1.心絞痛

　　60%有癥狀患者，常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解。發(fā)生于勞累后，也可發(fā)生在靜息時(shí)，表明與勞累和體力活動(dòng)不一定有關(guān)。其產(chǎn)生的機(jī)制可能是由心肌肥厚，心肌需氧量增加以及繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈過(guò)度受壓所致的供氧減少，左心室收縮期室壁張力過(guò)高有關(guān)。

　　2.眩暈或暈厥

　　約30%的病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其持續(xù)時(shí)間可短至1分鐘長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上。部分病人伴有阿-斯綜合征或心律失常。眩暈或暈厥常發(fā)生于勞動(dòng)后或身體向前彎曲時(shí)，有時(shí)在靜息狀態(tài)，突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時(shí)誘發(fā)。其產(chǎn)生機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：①勞動(dòng)使周?chē)�血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈口限制了心輸出能力相應(yīng)增加，導(dǎo)致腦供血不足。②發(fā)生短暫嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的障礙。③頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。

　　3.呼吸困難

　　勞力性呼吸困難往往是心功能能不全的表現(xiàn)，常伴有疲乏無(wú)力。隨著心力衰竭的加重，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。

　　4.猝死

　　占10%～20%，多數(shù)病例猝死前常有反復(fù)心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴(yán)重的、致命的心律失常，如心室顫動(dòng)等有關(guān)。

　　5.多汗和心悸

　　此類(lèi)患者出汗特別多，由于心肌收縮增強(qiáng)和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出現(xiàn)，可能與自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力增高有關(guān)。

　　檢查

　　1.X線檢查

　　心影正常或左心室輕度增大，左心房可能輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。在側(cè)位透視下可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化。晚期可有肺淤血征象。

　　2.心電圖檢查

　　重度狹窄者有左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變和左心房大�？捎蟹渴易铚�、室內(nèi)阻滯(左束支阻滯或左前分支阻滯)、心房顫動(dòng)或室性心律失常。

　　3.超聲心動(dòng)圖檢查

　　是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。M型診斷本病不敏感和缺乏特異性。二維超聲心動(dòng)敏感，可提供心腔大小、左室肥厚及功能。

　　4.左心導(dǎo)管檢查

　　當(dāng)聲心動(dòng)固不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查。最常用的方法是通過(guò)左心雙腔導(dǎo)管同步測(cè)定左心室和主動(dòng)脈壓，或用單腔導(dǎo)管從左心室緩慢外撤至主動(dòng)脈連續(xù)記錄壓力曲線;如左心導(dǎo)管難以通過(guò)狹窄的主動(dòng)脈瓣口則可取右心導(dǎo)管經(jīng)右心穿刺室間隔進(jìn)入左室與主動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管同步測(cè)壓。計(jì)算左心室-主動(dòng)脈收縮期峰值壓差，根據(jù)所得壓差可計(jì)算出瓣口面積。>1.Ocm2為輕度狹牢，O.75～1.Ocm2為中度狹窄，50mmHg或峰壓差達(dá)70mmHg為重度狹窄。

　　治療

　　1.輕度狹窄無(wú)癥狀，無(wú)需治療，但需要定期復(fù)查

　　如一但出現(xiàn)暈厥、心絞痛、左心功能不全等癥狀考慮重度狹窄，內(nèi)科治療效果不明顯，需要介入或手術(shù)治療。

　　2.主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)

　　主要適應(yīng)證為①兒童和青年的先天性主動(dòng)脈狹窄;②嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的心源性休克不能耐受手術(shù)者;③重度狹窄危及生命，而因心力衰竭手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的過(guò)渡治療措施;④?chē)?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女;⑤嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)者。

　　3.瓣膜置換治療

　　主動(dòng)脈瓣病變技術(shù)已十分成熟，手術(shù)的成功率在98%以上，而且效果良好。主要適應(yīng)證為①有暈厥或心絞痛病史者;②心電圖示左心室肥厚;③心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí);④左心室-主動(dòng)脈間壓力階差>6.65kPa(50mmHg)。

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