2014胸心外科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)：肺爆震傷

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　　由于高壓鍋爐、化學(xué)藥品或瓦斯爆炸，烈性炸藥或核爆炸，瞬間釋放出巨大的能量，使爆心處的壓力和溫度急劇增高，從而形成一種超聲速的高壓波，即沖擊波�？諝鉀_擊波或水下沖擊波的連續(xù)超壓-負(fù)壓，作用于人體，使胸腹部急劇的壓縮和擴(kuò)張，發(fā)生一系列血液動(dòng)力學(xué)變化，造成心、肺和血管損傷;體內(nèi)氣體在超壓-負(fù)壓作用下產(chǎn)生內(nèi)爆效應(yīng)，使含氣組織(如肺泡)發(fā)生損傷;壓力波透過(guò)不同密度組織時(shí)在界面上發(fā)生反射引起碎裂效應(yīng)，造成損傷;以及密度不同組織受相同的壓力波作用后，因慣性作用不同而速度發(fā)生差異，在連接部位發(fā)生撕裂和出血。

　　病因

　　沖擊波本身直接作用于人體所造成的損傷稱為爆震傷。同時(shí)，沖擊波的動(dòng)壓(高速氣流沖擊力)將人體拋肺爆震傷擲和撞擊以及作用于其他物體后再對(duì)人體造成間接損傷。沖擊波的高溫可引起體表或呼吸道燒傷。沖擊波可使人體所有組織器官損傷，其中含氣器官尤易損傷。組織器官損傷的程度取決于壓力峰值的大小、正壓作用時(shí)間長(zhǎng)短以及壓力上升速度快慢。沖擊傷的臨床特點(diǎn)：①多處損傷，常為多發(fā)傷或復(fù)合傷，傷情復(fù)雜，②外輕內(nèi)重，體表可完好無(wú)損，但有明顯的癥狀和嚴(yán)重內(nèi)臟損傷。③迅速發(fā)展，多在傷后6小時(shí)內(nèi)也可在傷后1～2天內(nèi)發(fā)展到高峰，一旦機(jī)體代償功能失調(diào)，傷情可急轉(zhuǎn)直下，難以救治。在理論上，沖擊傷既包括沖擊波的超壓-負(fù)壓引起的直接損傷即爆震傷，還包括動(dòng)壓引起的損傷和燒傷，但在臨床上，沖擊傷與爆震傷常混為一談。

　　肺是沖擊波作用的“靶器官”，較之其他臟器損傷機(jī)會(huì)多，程度重，且有其不同的特點(diǎn)。肺爆震傷的主要病理改變是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次是肺水腫和氣腫，有時(shí)伴肺破裂。肺出血可由斑點(diǎn)狀至彌漫性不等，重者可見(jiàn)相當(dāng)于肋間隙下的相互平行條狀的肺實(shí)質(zhì)出血。肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂可形成血腫，甚至可出現(xiàn)血凝塊堵塞氣管而迅速致死。肺水腫輕者為間質(zhì)性或肺泡腔內(nèi)含有少量積液，重者可見(jiàn)大量的水腫液溢至支氣管以至氣管內(nèi)，常混有血液，呈血性泡沫液。肺出血和水腫可致肺不張。肺氣腫可為間質(zhì)性或肺泡性，重者在胸膜下出現(xiàn)含有血和氣的肺大皰，發(fā)生肺破裂時(shí)可引起血胸或血?dú)庑亍?/P>

　　肺爆震傷的臨床表現(xiàn)因傷情輕重不同而有所差異。輕者僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感。稍重者傷后1～3天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血或血絲痰，少數(shù)有呼吸困難，聽(tīng)診可聞及變化不定的散在性濕羅音或捻發(fā)音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰等，常伴休克。查體除肺內(nèi)羅音外可有肺實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征。此外，常伴有其他臟器損傷的表現(xiàn)。X線檢查肺內(nèi)可見(jiàn)肺紋理增粗、斑片狀陰影、透光度減低、以至大片狀密影，亦可有肺不張和血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)。血?dú)鈾z查可出現(xiàn)輕重不等的異常結(jié)果。根據(jù)爆炸傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，肺爆震傷容易確診，但應(yīng)注意其外輕內(nèi)重、迅速發(fā)展和常有合并傷的特點(diǎn)，慎勿誤診和漏診。

　　肺爆震傷的受傷機(jī)制是，爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪沖擊胸部使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負(fù)壓波使肺臟碰撞胸壁而產(chǎn)生肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，肺組織廣泛性滲出、肺水腫，嚴(yán)重者可有血?dú)庑�，危及生命。因此，傷后患者迅速出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，火藥爆炸等原因所致的肺爆震傷多數(shù)復(fù)合重度燒傷、骨折等，構(gòu)成嚴(yán)重的復(fù)合傷。

　　肺爆震傷檢查

　　1、X線檢查

　　肺內(nèi)可見(jiàn)肺紋理增粗、斑片狀陰影、透光度減低、以至大片狀密影，亦可有肺不張和血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)。

　　2、血?dú)鈾z查

　　可出現(xiàn)輕重不等的異常結(jié)果。一般呈持續(xù)低氧血癥。

　　3、體格檢查

　　查體除肺內(nèi)羅音外可有肺實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征。

　　4、胸部CT檢查

　　若表現(xiàn)為密度增高的云絮狀陰影,提示肺泡及肺間質(zhì)出血。

　　肺爆震傷并發(fā)癥

　　1、肺炎

　　肺肺部爆震傷致肺部癥常見(jiàn),這與肺爆震傷后彌散性毛細(xì)血管2肺泡膜受損,肺泡通透性升高,肺泡表面活性物質(zhì)減少或失活有關(guān),從而導(dǎo)致肺部感染。

　　2、ARDS

　　急性呼吸窘迫癥候群(ARDS)病患的肺部變化源于廣泛性的肺泡微血管受損，使得內(nèi)皮細(xì)胞間通透性增加，引發(fā)肺泡出血及水腫等現(xiàn)象，最后導(dǎo)致肺內(nèi)死腔及分流增大，肺順應(yīng)性與氧合狀況變差，而造成臨床上的呼吸窘迫。大致而言病理變化包含三期：滲出期(exudates)，增升期(proliferative)，纖維期(fibrosis)。目前急性呼吸窘迫癥候群病患死于呼吸衰竭的機(jī)率不高(<5%)，而大多死于敗血癥或多重器官衰竭，死亡率約50%。對(duì)病人而言肺纖維程度也決定患者日后肺功能。

　　3、MODS

　　多器官功能不全綜合(MODS)是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大腹腔手術(shù)、休克和感染等過(guò)程中，同時(shí)國(guó)內(nèi)或相繼出現(xiàn)2個(gè)以上的器官損害以至衰竭,，多在上述病因作用后經(jīng)復(fù)蘇病情平穩(wěn)后發(fā)生。MODS包括器官損害由輕到重的過(guò)程，輕者發(fā)生器官的生理功能異常，重者達(dá)到器官、發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)衰竭的程度，稱為多器官衰竭。在肺爆震傷的患者中，常常是創(chuàng)傷、燒傷肺部傷并存，休克和感染也非常常見(jiàn)，故存在著非常大的并發(fā)MODS的危險(xiǎn)性。

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