2014年外科學(xué)主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)要點(diǎn)(3)

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　火器傷

　　火藥引爆或火藥引爆的各種所致的人體損傷，統(tǒng)稱為火器傷(firearm injury)，多由槍、炮、火箭等用火藥作動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物(槍彈丸、炮彈等)所致，包括彈丸傷和彈片傷。在戰(zhàn)爭(zhēng)期間，各種火器傷皆可遇到，在和平時(shí)期，由彈頭或爆炸物所致?lián)p傷，常見(jiàn)于他殺、自殺和意外事件。

　　火器是指以火藥為動(dòng)力的武器，如槍、炮、手榴彈、地雷、炸彈等。這類武器的研制正趨向增高彈丸或彈片的初速、擴(kuò)大其殺傷范圍。例如：自動(dòng)步槍和機(jī)槍的彈頭初速大多已達(dá)每秒800米以上，飛機(jī)投擲的鋼珠彈、桔子彈、蜘蛛雷等爆炸后發(fā)出數(shù)百小彈丸(片)，跳彈、箭頭彈等到炮彈能發(fā)出更多的彈丸或箭頭�，F(xiàn)代的火器發(fā)展，使火器傷傷情比較過(guò)去的更為嚴(yán)重且復(fù)雜，需要專門研究處理。

　　病理高速的彈丸、彈片等投射物擊中人體后，形成不同于一般創(chuàng)傷的“創(chuàng)傷彈道”。投射物的前沖力能直接擠碎組織，形成原發(fā)傷道。同時(shí)，由于其能量大，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中還擠壓周圍組織，形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍至數(shù)十倍的暫時(shí)性空腔，腔內(nèi)呈負(fù)壓，數(shù)毫秒后周圍組織回縮，成為永久性傷道。此外，投射物運(yùn)動(dòng)中在組織內(nèi)還可出現(xiàn)沖擊波，或使受傷組織(如骨片)起繼發(fā)性投射物作用，造成更廣的損傷。因此，火器傷的局部病理改變可分為三個(gè)區(qū)域：①原發(fā)傷道，為一不規(guī)則腔隙，內(nèi)有失活組織、異物、血液和血凝塊等。②挫傷區(qū)，緊接原發(fā)傷道，2～3日后炎癥明顯，并發(fā)生組織壞死;壞死組織脫落后，原發(fā)傷道擴(kuò)大而成繼發(fā)傷道。③震蕩區(qū)，圍繞挫傷區(qū)，主要由于受側(cè)沖力后血液循環(huán)發(fā)生障礙所致，可有充血、水腫、血栓形成等。

　　按彈道的傷口情況區(qū)分：①只有入口而無(wú)出口者稱盲管傷，有彈丸或彈片存留。②有入口和出口者稱貫通傷。其中多數(shù)的出口大于入口;近距離射擊者的入口可能大于出口;高速的彈珠射擊者的入口和出口可能等大。③入口與出口相連成溝狀者為切線傷。④反跳傷的出口與入口在同處。

　　彈道都受到程度不同的沾染，因?yàn)閺椡�、彈片可將體外的衣物碎片帶入傷口，而且彈道形成暫時(shí)性空腔時(shí)有負(fù)壓，可吸入污物。

　　火器傷處理

　　初期處理

　　1、詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，查問(wèn)傷情紀(jì)錄(傷票等)，認(rèn)真檢查局部和全身情況。遇見(jiàn)復(fù)雜的傷情(多處傷、復(fù)合傷等)或同時(shí)處理多位傷員，必須分清輕重緩急，作合理安排。

　　2、積極防治休克，盡可能迅速消除休克病因(如出血、張力性氣胸等)，輸液、輸血、給氧等，以備及早施手術(shù)處理。

　　3、為防治感染，遲早給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒血清。

　　4、大多數(shù)火器傷需要清創(chuàng)，一般應(yīng)在傷事8～12小時(shí)內(nèi)施行;如早期用抗菌藥物，無(wú)明顯感染征象，傷后24～72小時(shí)仍可清創(chuàng)。但如果處理時(shí)間過(guò)晚，傷口已經(jīng)感染，則只宜引流、清除顯見(jiàn)易取的壞死組織和異物，進(jìn)行敷料交換。

　　手術(shù)與平時(shí)清創(chuàng)術(shù)基本相同。但火器傷道大多數(shù)復(fù)雜，需擴(kuò)大傷口并充分切開(kāi)深筋膜、肌膜等。盡量取出傷道內(nèi)泥沙、彈片、碎片等異物。有的金屬異物部位深、小而數(shù)目多，摘取困難或可能損傷重要器官，不可勉強(qiáng)取出。徹底切除壞死組織，但大骨片應(yīng)保留于原位。神經(jīng)和肌腱應(yīng)以軟組織包埋或者吻合，重要血管也應(yīng)修復(fù)。清創(chuàng)后傷口一般不作一期縫合，可作延期處理。但頭、胸、腹及關(guān)節(jié)的傷口均應(yīng)縫閉其體腔同時(shí)保持一定的引流。

　　術(shù)后監(jiān)護(hù)傷員的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)等。注意防治休克。繼續(xù)用抗菌藥。傷員應(yīng)取適當(dāng)?shù)捏w位，傷肢須抬高。注意敷料包扎的松緊度、外表有無(wú)滲血、滲液和肢端血液循環(huán)情況。

　　后繼處理

　　1、清創(chuàng)后逐日更換敷料，檢查傷口。如果傷面比較清潔新鮮，無(wú)膿性分泌物，周圍無(wú)明顯紅腫，可以在3～7日內(nèi)將創(chuàng)緣縫合。傷口可能接近一期愈合。

　　2、清創(chuàng)后傷口發(fā)生感染，需更換敷料等待肉芽組織生長(zhǎng)和周圍炎癥消退。較小的傷口由于肉芽組織纖維化和傷口收縮，可以達(dá)到二期愈合。較大的傷口需植皮或者切除肉芽組織再縫合，使其愈合。

　　3、有骨折或深部組織器官損傷者，手術(shù)后各需相應(yīng)的術(shù)后治療。

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