2013年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試：胸部觸診和聽診

　　胸部觸診

　　1.胸廓擴(kuò)張度：即呼吸時(shí)胸廓的活動(dòng)度，在胸廓下部檢查較易發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楹粑鼤r(shí)該處的活動(dòng)幅度較大。 外語(yǔ)學(xué)習(xí)網(wǎng)

　　(1)檢查方法：①前胸廓擴(kuò)張度檢查時(shí)，被檢查者取坐位或仰臥位，檢查者兩手緊貼被檢查者兩側(cè)前下胸部，兩手拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，手掌和手指置于兩側(cè)胸壁。②后胸廓擴(kuò)張度檢查時(shí)，被檢查者取坐位，檢查者將兩手掌面平貼于肩胛下區(qū)對(duì)稱部位(約第10肋骨水平)，兩手拇指與后正中線平行，并將兩側(cè)皮膚向后正中線輕推。囑被檢查者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的活動(dòng)度是否一致。胸廓擴(kuò)張度減弱的一側(cè)提示胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。

　　(2)注意事項(xiàng)：①檢查前應(yīng)向被檢查者說(shuō)明此項(xiàng)檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應(yīng)盡量裸露腰以上的胸部，檢查前胸壁時(shí)可取坐位或仰臥位，檢查后胸壁時(shí)取坐位;③檢查者的手掌和手指應(yīng)平貼于檢查部位，但不要用力擠壓胸壁;④囑被檢查者做深呼吸同時(shí)注意觀察兩手的活動(dòng)度和兩拇指與正中線的活動(dòng)距離，判斷胸廓擴(kuò)張度的正常與否。

　　2.胸部語(yǔ)音：震顫被檢查者發(fā)音時(shí)聲帶振動(dòng)所產(chǎn)生的聲波，沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁，引起胸壁的共鳴振動(dòng)，而使檢查者的手感覺(jué)到，故稱語(yǔ)音震顫(又稱觸覺(jué)震顫)。根據(jù)檢查胸部語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。

　　(1)檢查方法：檢查者將兩手掌面或手掌尺側(cè)緣平貼于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，囑被檢查者用低音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō)“一”字音或重復(fù)發(fā)“一、二、三”字音，自上而下、從內(nèi)側(cè)到外側(cè)兩手交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部位的語(yǔ)音震顫是否相而。

　　一般來(lái)說(shuō)，前胸上部的語(yǔ)音震顫較下部強(qiáng)，后胸下部較上部強(qiáng)，右胸上部較左胸上部強(qiáng);男性的語(yǔ)音震顫較女性強(qiáng)，成人較兒童強(qiáng)，消瘦者較肥胖者強(qiáng)。

　　病理情況下，語(yǔ)音震顫可以增強(qiáng)或減弱。①語(yǔ)音震顫增強(qiáng)：見于大葉性肺炎肺實(shí)變期、大面積肺梗死、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等。②語(yǔ)音震顫減弱或消失：可見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫等。

　　(2)注意事項(xiàng)：①檢查前應(yīng)向被檢查者說(shuō)明此項(xiàng)檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應(yīng)盡量裸露腰以上的胸部，檢查時(shí)可取坐位;③檢查者的手掌或手掌尺側(cè)緣應(yīng)平貼于檢查部位，但不要用力擠壓胸壁或手掌與胸壁之間有空隙;④囑被檢查者用同等強(qiáng)度、低音調(diào)重復(fù)發(fā)“一”長(zhǎng)音;⑤檢查順序應(yīng)從上到下、從內(nèi)到外、兩側(cè)交叉對(duì)比;⑥語(yǔ)音震顫?rùn)z查應(yīng)在溫暖和相對(duì)安靜的環(huán)境中進(jìn)行。

　　3.胸膜摩擦感：胸膜有炎癥(纖維素性胸膜炎)時(shí)，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著而變得粗糙，呼吸時(shí)壁層和臟層胸膜相互摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)所致。

　　(1)檢查方法：檢查者將雙手掌輕貼于胸壁兩側(cè)，囑被檢查者做深呼吸，此時(shí)若觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感(有如皮革相互摩擦的感覺(jué))，即為胸膜摩擦感陽(yáng)性。胸膜的任何部位均可出現(xiàn)胸膜摩擦感，但以腋中線第5～7肋間最易感覺(jué)到，因?yàn)樵摬课辉诤粑鼤r(shí)胸廓的活動(dòng)度較大，臟層胸膜和壁層胸膜發(fā)生的位置改變較大。

　　(2)注意事項(xiàng)：①檢查前應(yīng)向被檢查者說(shuō)明此項(xiàng)檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應(yīng)盡量裸露腰以上的胸部，檢查時(shí)可取坐位或仰臥位;③檢查者的手掌應(yīng)平貼于檢查部位，手掌與胸壁之間不應(yīng)有空隙;④檢查部位在胸壁兩側(cè)腋下部;⑤檢查發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦感時(shí)，應(yīng)與心包摩擦感進(jìn)行鑒別，囑被檢查者屏氣停止呼吸，如摩擦感隨之消失，則為胸膜摩擦感;同時(shí)應(yīng)注意，當(dāng)有黏稠分泌物部分堵塞氣管或支氣管，呼吸時(shí)亦可產(chǎn)生震顫傳至胸壁，此時(shí)囑被檢查者咳嗽，如摩擦感消失，則不是胸膜摩擦感;⑥檢查應(yīng)在溫暖和相對(duì)安靜的環(huán)境中進(jìn)行。

　　胸部聽診

　　1.聽診方法：被檢查者取坐位或臥位，微張口平靜均勻呼吸。檢查者從肺尖部開始聽診，聽診順序?yàn)橛缮隙�下，從前胸到�?cè)胸，再聽背部，同時(shí)應(yīng)左右、上下對(duì)比。必要時(shí)可囑被檢查者做深呼吸或咳嗽幾聲后進(jìn)行聽診，以鑒別聽診音的性質(zhì)。例如聽到少量或不對(duì)稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后昕診，如啰音消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素所致。

　　2.正常呼吸音：健康人體肺部可聽到氣管砰吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。

　　(1)支氣管呼吸音：頗似將舌抬高后張口呼吸時(shí)所發(fā)出的“哈”音，其強(qiáng)度響亮，音調(diào)高;吸氣時(shí)弱而短、呼氣時(shí)強(qiáng)而長(zhǎng)，吸氣與呼氣比為1：3.正常人在喉部肭骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近均可聽到，越靠近氣管區(qū)域音響越強(qiáng)。