2015年執(zhí)業(yè)藥師《臨床藥物治療學》復習筆記(22)

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強心苷中毒的處理方法

　�、偻Ｋ帲撼霈F(xiàn)中毒先兆，及時停藥，監(jiān)測強心苷血藥濃度有助于及早發(fā)現(xiàn)。一般地高辛血藥濃度3ng/ml，洋地黃在45ng/ml即可診斷為中毒。

　�、谘a鉀：洋地黃中毒常伴有低鉀，但血清鉀正常并不代表細胞內(nèi)不缺鉀，所以藥物中毒時，低鉀與血清鉀正常者都應補鉀但不可過量 (發(fā)生傳導阻滯不能補鉀，因鉀離子能抑制傳導)。

　�、垩a鎂：鎂是ATP酶的激動劑，缺鎂時鉀不能進入細胞內(nèi)，故頑固性低鉀經(jīng)補鉀治療仍無效時，常表明患者缺鎂，補鎂后中毒癥狀很快消失。補鎂還有助于糾正心力衰竭，增進食欲。因此有人認為洋地黃中毒時，不論血鉀水平如何，也不論心律失常性質(zhì)如何，只要不是高血鎂癥，均可補鎂。但腎功能不全、神志不請和呼吸中樞抑制的患者補鎂應慎重，以防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。

血管擴張藥的藥理作用|應用

　　血管擴張藥通過各自不同的作用機制，阻斷 CHF 時神經(jīng)內(nèi)分泌反應引起的惡性循環(huán)，擴張小靜脈或小動脈產(chǎn)生療效：

　　1.擴張小動脈，使外周血管阻力即心臟后負荷降低而增加心輸出量。適用于心輸出量明顯減少而外周阻力升高的患者。這類藥物包括：肼屈嗪 (抗高血壓藥)和鈣通道阻滯藥：氨氯地平等。

　　2.擴張小靜脈，使回心血量減少，降低左室舒張末壓而減輕心臟前負荷。適用于肺靜脈壓明顯升高，肺部淤血癥狀明顯的患者。這類藥物包括：硝酸酯類藥物 (抗心絞痛藥。)

　　3.均衡性擴張血管，可以改善上訴兩種癥狀。適用于心輸出量低而肺靜脈壓高，有肺部淤的患者。這類藥物包括：哌唑嗪 (α受體阻斷藥)和硝普鈉 (抗高血壓藥)。

　　4.改善左室舒張期順應性。CHF時，左室舒張末壓的增高大于左室舒張末容積的增高，表明左室舒張末期順應性降低。血管擴張藥可以降低左室舒張末壓，使心肌的收縮與舒張更趨于一致。血管擴張藥不僅能改善 CHF 的癥狀，還能降低病死率，提高患者生活質(zhì)量，但藥物尚不能替代強心苷的正性肌力作用。故藥物的選擇應用應根據(jù)病因、病情而定。

　　現(xiàn)在認為，血管緊張素 Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)以及AT1受體阻斷藥，不應歸類為血管擴張藥。

利尿藥治療CHF的目的

　　利尿藥治療CHF的目的是通過減少水鈉潴留，減少心臟前負荷，消除或緩解靜脈充血和外周水腫。降低靜脈壓有兩個有利作用：減少水腫及其癥狀;減小心臟體積，提高泵血效率。故利尿藥與強心苷均為治療CHF一線藥。+ + 2+ 2+

　　CHF時，血管壁內(nèi)Na 含量增加，可通過Na -Ca 交換，增加血管平滑肌內(nèi)Ca 的水平，

　　促進血管收縮，并增加血管壁對升壓物質(zhì)的反應性。利尿藥促進Na 排出，減少血管內(nèi)Ca2+

　　的含量，使血管壁張力下降，外周阻力下降，因此可以降低心臟的后負荷，改善心功能，減輕CHF的癥狀。

　　對CHF有水腫或有明顯充血、淤血患者效果好，無上述癥狀者，應用利尿藥并無意義，反而會因激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能，興奮RAAS，增加血漿NA水平，產(chǎn)生不利影響。

　�、佥p度CHF，中效能利尿藥：噻嗪類;

　�、趪乐谻HF，高效能利尿藥：呋塞米;

　�、跜HF伴高醛固酮血癥，低效能利尿藥 (保鉀利尿藥)：螺內(nèi)酯。

　　久用利尿藥的不良反應包括：低血鉀、低鎂、低鈉，還可以導致糖代謝紊亂，高血脂癥，激活RAAS系統(tǒng)，后者是CHF發(fā)病中的惡化因素。

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