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第五節(jié) 鎮(zhèn)痛藥
疼痛(pain)為人體第五大生命體征。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
臨床使用的鎮(zhèn)痛藥可分為麻醉性鎮(zhèn)痛藥和非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要是阿片類藥物，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥包括非甾體抗炎藥和中樞性鎮(zhèn)痛藥(以曲馬多為代表)。
麻醉性鎮(zhèn)痛藥依來源可分為三類： (1)阿片生物堿：代表藥嗎啡、可待因和罌粟堿。(2)半合成嗎啡樣鎮(zhèn)痛藥：如雙氫可待因、丁丙諾啡、氫嗎啡酮和羥嗎啡酮等。(3)合成阿片類鎮(zhèn)痛藥：依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同可分為四類：①苯哌啶類，如芬太尼等;②二苯甲烷類，如美沙酮、右丙氧芬;③嗎啡烷類，如左啡諾、布托啡諾;④苯并嗎啡烷類，如噴他佐辛。
作用特點(diǎn)：三鎮(zhèn)
1.鎮(zhèn)痛
2.鎮(zhèn)咳
3.鎮(zhèn)靜
記憶口訣：三鎮(zhèn)以抑制一興奮一縮瞳
(二)典型不良反應(yīng)(重要考點(diǎn))
常見呼吸抑制、支氣管痙攣;少見瞳孔縮小、黃視;罕見視覺異�；驈�(fù)視。
注射劑連續(xù)應(yīng)用 3—5 日即產(chǎn)生身體和精神依賴性，1 周以上可成癮;但對于晚期中、重度癌痛患者，如治療適當(dāng)，少見耐受性或依賴性。
(三)禁忌證
1.已知對嗎啡過敏者、嬰幼兒(緩、控釋片)、未成熟新生兒、妊娠期及哺乳期婦女、臨盆產(chǎn)婦以及呼吸抑制已顯示發(fā)紺、顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調(diào)、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全、前列腺肥大、排尿困難及嚴(yán)重肝功能不全、休克尚未糾正前、麻痹性腸梗阻等患者禁用嗎啡。
2.室上心動(dòng)過速、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重肺功能不全患者禁用哌替啶。哌替啶嚴(yán)禁與單胺氧化酶抑制劑合用。
3.對曲馬多及其賦形劑過敏者，妊娠期婦女，l 歲以下兒童，酒精、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、阿片類或神經(jīng)類藥物急性中毒患者，正在接受單胺氧化酶抑制劑治療或過去 14 天內(nèi)服用過此類藥物的患者禁用曲馬多。
4.支氣管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻、對芬太尼特別敏感的患者及重癥肌無力患者禁用芬太尼。
5.多痰患者、嬰幼兒、未成熟新生兒及對可待因過敏患者禁用可待因。
6.呼吸抑制、顱腦損傷、麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃排空延遲、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、慢性支氣管哮喘、高碳酸血癥、中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙、慢性便秘、使用單胺氧化酶抑制劑小于 2 周的患者及妊娠期婦女或哺乳期婦女、術(shù)前或術(shù)后 24h內(nèi)患者禁用羥考酮。
(四)藥物相互作用
1.阿片類鎮(zhèn)痛藥與抗膽堿藥尤其是阿托品合用，不僅加重便秘，還可增加麻痹性腸梗阻和尿潴留危險(xiǎn)。
2.廣譜抗生素頭孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等誘發(fā)的偽膜性腸炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的水瀉時(shí)，不宜應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，易引起毒物自腸腔排出緩慢，痊愈延遲。
3.硫酸鎂與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用可增強(qiáng)中樞抑制，增加呼吸抑制和低血壓風(fēng)險(xiǎn)。
4.阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起胃腸道蠕動(dòng)減緩，括約肌痙攣，使甲氧氯普胺效應(yīng)減低。
5.單胺氧化酶抑制劑與阿片類鎮(zhèn)痛藥尤其是嗎啡、哌替啶合用可發(fā)生嚴(yán)重的、甚至致死的不良反應(yīng)，包括躁狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、驚厥和高熱。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)護(hù)妊娠期婦女的用藥安全
(五)鎮(zhèn)痛藥的使用原則
(1)口服給藥，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥。
(2)“按時(shí)”給藥而不是“按需”給藥，即所謂只在疼痛時(shí)給藥。
(3)按階梯給藥，對于輕度疼痛者首選非甾體抗炎藥;對于中度疼痛者應(yīng)選用弱阿片類藥;對重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥。
(4)用藥應(yīng)個(gè)體化，劑量應(yīng)根據(jù)患者需要由小到大。
三、主要藥品(重要考點(diǎn))
嗎啡
Morphine
【適應(yīng)證】嗎啡注射液及普通片適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛;心肌梗死而血壓尚正常者，可使患者鎮(zhèn)靜，并減輕患者負(fù)擔(dān);用于心源性哮喘;麻醉和手術(shù)前給藥可保持患者寧靜進(jìn)入嗜睡;膽絞痛和腎絞痛要加用阿托品-;嗎啡緩、控釋片主要用于重度癌痛患者的鎮(zhèn)痛。
【注意事項(xiàng)】中毒解救除一般中毒處理外，還可靜脈注射納洛酮成人 0.4mg。
哌替啶
【適應(yīng)證】用于各種劇痛。對于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，須監(jiān)測本品對新生兒的抑制呼吸作用。麻醉前給藥、人工冬眠時(shí)常與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑應(yīng)用。
【注意事項(xiàng)】(1)本品與芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)有相似之處，兩者可有交叉過敏。
(2)本品能透過胎盤屏障及分泌人乳汁，因此產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時(shí)及哺乳期間用量酌減。
可待因
Codeine
【適應(yīng)證】用于：(1)鎮(zhèn)咳，用于較劇的頻繁干咳，如痰液量較多宜用祛痰藥。
(2)鎮(zhèn)痛，用于中度以上的疼痛。
(3)鎮(zhèn)靜，用于輔助局部麻醉或全身麻醉。
曲馬多
Tramadol
【適應(yīng)證】用于中、重度疼痛。
芬太尼 Fentanyl
【適應(yīng)證】用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。
羥考酮
【適應(yīng)證】用于緩解持續(xù)的中、重度疼痛。
布桂嗪
【適應(yīng)證】用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙痛等。
記憶口訣：嗎啡哌替啶，很強(qiáng)成癮性;
鎮(zhèn)痛和哮喘，解救納絡(luò)酮。
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