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第三節(jié) 平喘藥(重點(diǎn))
支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起，以支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎多見。
常用平喘藥有腎上腺素能受體激動(dòng)劑β2 受體激動(dòng)劑、M 膽堿受體阻斷劑、磷酸二酯酶抑制劑、白三烯受體阻斷劑和吸入性糖皮質(zhì)激素。
第一亞類 β2 受體激動(dòng)劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
β2 受體激動(dòng)劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥。常用的短效 β2 受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇
和特布他林，平喘作用維持時(shí)間 4～6h，是緩解輕、中度急性哮喘癥狀的首選藥。
長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑有福莫特羅、沙美特羅及丙卡特羅，平喘作用維持時(shí)間 10～12h。長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑又分速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(30min 起效)兩類。
沙丁胺醇控釋片也是長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑，一般不主張長(zhǎng)期使用。
(二)典型不良反應(yīng)
高劑量β2 受體激動(dòng)劑可引起嚴(yán)重的低鉀血癥，尤其是危重型哮喘患者。合用茶堿類、糖皮質(zhì)激素和利尿劑，以及低氧狀態(tài)均可使低鉀血癥更為明顯。常見不良反應(yīng)包括震顫(尤其手震顫)、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。偶見心律失常、外周血管擴(kuò)張、睡眠及行為紊亂、支氣管異常痙攣、蕁麻疹、血管性水腫。
(三)禁忌證
妊娠期婦女。
(四)藥物相互作用
1.危重型哮喘或急性哮喘發(fā)作時(shí)，可能出現(xiàn)低血鉀。糖皮質(zhì)激素、利尿劑可加重低血鉀風(fēng)險(xiǎn)，故合并用藥患者在用藥前后及用藥期間需要監(jiān)測(cè)血鉀濃度。
2.β受體阻斷劑(普萘洛爾)能拮抗本類藥的支氣管擴(kuò)張作用，故不宜合用。
3.與茶堿類藥合用，可降低茶堿的血漿濃度，增強(qiáng)對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用，心悸等不良反應(yīng)也加重。
4.非留鉀利尿劑(噻嗪類利尿劑等)能引起心電圖改變和低鉀血癥，β2 受體激動(dòng)劑可使上述癥狀急性惡化，故合用需謹(jǐn)慎。
5.沙美特羅與三環(huán)類抗抑郁藥合用，可增強(qiáng)心血管的興奮性，兩者不宜合用。在停用前者 2 周后，方可使用本品。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)對(duì)哮喘急性發(fā)作宜選用短效藥
短效β2：受體激動(dòng)劑通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，適用于迅速緩解輕、中度哮喘急性癥狀，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。
(二)推薦平喘藥的有益聯(lián)合治療
近年來，2014 年重度哮喘國(guó)際診療指南推薦吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效 M 膽堿受體阻斷劑聯(lián)合使用，兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用。
(三)規(guī)范應(yīng)用吸入給藥
(1)β2 受體激動(dòng)劑首選吸入給藥，包括定量氣霧劑吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸人，藥物吸人氣道后直接作用于呼吸道，局部濃度高且起效迅速，只需較小劑量，全身性不良反應(yīng)較少。
(四)注意用藥的安全性
本類藥品存在交叉過敏，患者只要對(duì)其中一種藥品過敏，即不宜使用本類其他藥品。
三、主要藥品
沙丁胺醇
Salbutamol
【適應(yīng)證】用于緩解支氣管哮喘或喘息型支氣管炎伴有支氣管痙攣的病癥。
【注意事項(xiàng)】預(yù)防用藥時(shí)，宜選取口服給藥;控制發(fā)作時(shí)，適宜選取氣霧或粉霧吸入劑。
特布他林
Terbutaline
【適應(yīng)證】用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫和其他伴有支氣管痙攣的肺部疾病。
沙美特羅
Salmeterol
【適應(yīng)證】用于防治支氣管哮喘，包括夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)引起的支氣管痙攣;與支氣管擴(kuò)張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素合用，用于哮喘等可逆性阻塞性氣道疾病。
第二亞類 白三烯受體阻斷劑
可通過拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯靶組織上的受體，緩解支氣管的應(yīng)激性和慢性炎癥病變，有效防治哮喘的藥品稱為白三烯受體阻斷劑。常用藥有孟魯司特和扎魯司特。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
對(duì)哮喘尤其是對(duì)阿司匹林敏感的哮喘，孟魯司特能減少發(fā)作次數(shù)和癥狀，減少對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴，并且對(duì)糖皮質(zhì)激素已耐藥的患者也有效�？诜昭杆俣耆�，生物利用度約64%，普通飲食對(duì)口服生物利用度和血藥峰濃度無影響，只有極少量通過血一腦屏障，經(jīng)膽汁排泄，清晨和夜間服藥時(shí)的藥動(dòng)學(xué)無差異。
扎魯司特能減輕氣管收縮，減少哮喘發(fā)作、夜間憋醒次數(shù)，減少β2 受體激動(dòng)劑的使用，并能改善肺功能。本品還能抑制多種刺激(如冷空氣、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫)引起的支氣管痙攣，降低多種抗原(如花粉、貓毛屑等)引起的速發(fā)型及遲發(fā)型反應(yīng)，預(yù)防運(yùn)動(dòng)和過敏原引起的哮喘發(fā)作。
(二)典型不良反應(yīng)
常見嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管炎性皮疹、心肺系統(tǒng)異�；蚰┥疑窠�(jīng)異常。
(三)禁忌證
1.本類藥可由乳汁中分泌，哺乳期婦女不宜使用。
2.肝功能不全者禁用扎魯司特。
(四)藥物相互作用
1.可常規(guī)地與其他平喘藥聯(lián)合使用。
2.白三烯受體阻斷劑可抑制肝藥酶 CYP1A2 活性，競(jìng)爭(zhēng)性抑制氨茶堿的分解，而使茶堿血漿濃度升高。
3.孟魯司特不宜與阿司咪唑、咪達(dá)唑侖或三唑侖合用。與克拉霉素聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)考慮調(diào)整克拉霉素劑量。利福平、苯巴比妥可減少本品的生物利用度。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)急性哮喘發(fā)作不宜應(yīng)用白三烯受體阻斷劑
(二)提倡聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
(1)在與吸入性糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療方案中，應(yīng)減少合用藥物劑量。
(2)患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素，合用白三烯受體阻斷劑后，糖皮質(zhì)激素需漸減劑量。
三、主要藥品
孟魯司特
Montelukast
【適應(yīng)證】用于15歲及15歲以上哮喘患者的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管哮喘，也用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。
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