2015年執(zhí)業(yè)藥師《藥學知識二》必背知識點（12）

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　　第四章 循環(huán)系統疾病用藥

　　第一節(jié) 抗心力衰竭藥

　　心力衰竭又稱心功能不全，是一組心臟泵血功能不全的復雜綜合征。主要癥狀為呼吸困難、運動耐量下降伴或不伴有肺、體循環(huán)淤血。

　　目前推薦使用的主要藥物有：

　　(1)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，能顯著降低心力衰竭患者死亡率。

　　(2)β受體阻斷劑，可抑制心肌重構，改善臨床左室功能，進一步降低總死亡率、降低心臟猝死率。

　　(3)醛固酮受體阻斷劑螺內酯，可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統的通路，對重度心力衰竭有利。

　　(4)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，作用機制與 ACEI 相近，目前主要用于因嚴重咳嗽而不能耐受 ACEI 的患者。

　　(5)利尿劑能夠充分控制心力衰竭患者的液體潴留。

　　(6)強心苷類，可減輕癥狀和改善心功能。

　　本節(jié)重點論述強心苷類正性肌力藥和非強心苷類正性肌力藥。

　　第一亞類 強心苷類正性肌力藥

　　強心苷作為傳統的正性肌力藥物，地高辛和去乙酰毛花苷在臨床使用最多。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　強心苷類藥主要是通過抑制衰竭心肌細胞膜上 Na ，K -ATP 酶，使細胞內 Na 水平升高，促進 Na+ - Ca2+ 交換，提高細胞內 Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。

　　目前強心苷類中使用最廣的有：

　　(1)地高辛：是一種中效強心苷。

　　(2)甲地高辛。

　　(3)洋地黃毒苷。

　　(4)毛花苷丙(西地蘭 C)：是一種速效強心苷。

　　(5)去乙酰毛花苷(西地蘭 D)：為速效強心苷。

　　(6)毒毛花苷 K:也屬于速效型強心苷。主要采用靜脈給藥。

　　地高辛口服制劑是唯一經過安慰劑對照臨床試驗評估，也是唯一被美國 FDA 確認能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。

　　(二)典型不良反應

　　不良反應(其中毒癥狀)主要見于大劑量應用時，主要表現為心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速，很少引起心房顫動或心房撲動。感官系統可見色覺異常(紅-綠、藍-黃辨認異常)，在洋地黃中毒情況下更為常見。

　　(三)禁忌證

　　1.預激綜合征伴心房顫動或撲動者。

　　2.伴竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、單純的重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。

　　4.室性心動過速、心室顫動者。

　　5.急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛。

　　(四)藥物相互作用

　　1.地高辛與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加 70%一 100%。劑量應減半。

　　2.由于噻嗪類和袢利尿劑可以引起低鉀血癥和低鎂血癥，會增加洋地黃中毒的危險，應監(jiān)測并及時糾正電解質紊亂。

　　3.地高辛可在腸道內寄生的遲緩真桿菌的作用下轉化為無強心作用的雙氫地高辛和雙氫地高辛苷元，約有 10%地高辛使用者主要以該種方式代謝地高辛。而口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等抗菌藥物減少地高辛的轉化，生物利用度和血清藥物濃度增加。

　　4.普羅帕酮可減少地高辛的腎臟以及腎臟外的清除率，導致血清地高辛濃度增加30%～40%。因此，合用時地高辛需減量。

　　5.螺內酯與地高辛合用可使后者的血漿藥物濃度增加 25%以上。具體作用機制復雜，可能與降低地高辛的腎和非腎臟清除率，減少地高辛的分布容積等有關。

　　6.維拉帕米可抑制地高辛的轉運蛋白，導致地高辛的腎和非腎臟清除率降低，血清地高辛濃度增加 70%～100%。合用時需監(jiān)測本品血漿濃度，并按需要酌情調整，劑量減半;或選用其他鈣通道阻滯劑。

　　7.洋地黃化時靜脈應用硫酸鎂可發(fā)生心臟傳導阻滯，尤其是同時靜脈注射鈣鹽時。

　　8.環(huán)孢素可使地高辛的血漿濃度增加而致中毒。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性

　　(二)關注患者中毒的易感因素

　　(1)腎功能損害：在腎功能障礙時需調整劑量。

　　(2)肝功能不全者應選用不經肝臟代謝的地高辛。

　　(3)電解質紊亂尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險，發(fā)生心律失常�；颊叩难洝�3 mmol/L 時，對地高辛的敏感性增加 50%。此時也不能使用鈣劑，以免增加心臟毒性。

　　(三)監(jiān)護臨床中毒的癥狀

　　(1)胃腸道癥狀是洋地黃中毒的信號。精神-神經癥狀發(fā)生在胃腸道癥狀之后或心律失常時，少數患者主要表現為心力衰竭加重，心臟毒性的表現是發(fā)生新的心律失常。

　　(2)各種心律失常都有發(fā)生的可能。

　　(3)藥物過量，可以表現為心力衰竭癥狀。

　　(4)及時進行地高辛過量者的救治，對輕度中毒者可及時停藥及利尿劑;對嚴重心律失常者可靜脈滴注氯化鉀、葡萄糖注射液;對異位心律者可靜脈注射苯妥英鈉 100～200mg;對心動過緩者可靜脈注射阿托品 0.5～2mg 或異丙腎上腺素 0.5～1mg。

　　(四)辨證對待治療藥物濃度監(jiān)測

　　(1)洋地黃的選擇與劑量調整應當以臨床癥狀、體征改善為依據，不能僅憑治療藥物監(jiān)測來判斷。藥物濃度測定僅有助于洋地黃中毒的評估，不作為臨床上指導劑量的選擇。血清地高辛的濃度為 0.5～1.0ng/ml 是相對安全的。

　　(2)血清地高辛濃度在中毒與非中毒的臨床表現十分相似，故也不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。

　　三、主要藥品

　　地高辛

　　Digoxin

　　【適應證】用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動，心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速。

　　【注意事項】(1)本品可透過胎盤屏障，妊娠后期母體用量可能增加，分娩后 6 周須減量。(2)本品由乳汁分泌，哺乳期婦女應用須權衡利弊。(3)下列情況慎用：低鉀血癥、不完全性房室傳導阻滯、及腎功能不全者。(4)按體重或體表面積，1 月以上嬰兒比成人用量略大。(5)老年人應用時，因肝腎功能不全，必須減少劑量。(6)用藥期間，應定期監(jiān)測地高辛血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質尤其是血鉀、鈣、鎂及腎功能。(7)應用本品劑量應個體化。(8)不能與含鈣注射液合用。(9)在緊急情況下可以靜脈給

　　藥，因肌內注射可致疼痛和損傷組織，一般不予采用。地高辛具有局部刺激作用，也避免皮下給藥。(10)如漏服地高辛，發(fā)覺后盡快服藥彌補，如果漏服的時間超過 12h，就不要補服。以免于下次服用時間靠得太近增加中毒危險。

　　去乙酰毛花苷

　　Deslanoside

　　【適應證】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。

　　第二亞類 非強心苷類正性肌力藥

　　非洋地黃類的正性肌力藥物常用是兩類：β受體激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺等;以及磷酸二酯酶( PDE)Ⅲ抑制劑，如米力農、氨力農等。由于氨力農的不良反應嚴重，現已漸被米力農取代，米力農的正性肌力作用是氨力農的 10～ 30 倍。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.多巴胺和多巴酚丁胺的半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。

　　2.多巴胺在不同的輸液速率(給藥量)下，有不同的藥理作用。

　　3.正在使用β受體阻斷劑者，不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。

　　4.靜脈使用米力農和氨力農，都先要注射負荷劑量，然后再給靜脈連續(xù)輸注治療。

　　5.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑和β受體激動劑，雖有正性肌力作用，但不能改變心力衰竭的自然進程，易誘發(fā)室性心律失常，增加死亡率。

　　(二)典型不良反應

　　1.β受體激動劑

　　常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力;偶有心動過緩、頭痛、惡心、嘔吐等。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑

　　氨力農不良反應包括血小板計數減少，用于晚期心力衰竭時可能出現低敏感性，該藥不再用于失代償心力衰竭。

　　(三)禁忌證

　　1.β受體激動劑

　　多巴胺禁用于：(1)快速型心律失常者。(2)環(huán)丙烷麻醉者。(3)嗜鉻細胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑

　　米力農禁用于：(1)過敏者。(2)嚴重低血壓。(3)嚴重失代償性循環(huán)血容量減少。(4)室上性心動過速和室壁瘤。(5)嚴重腎功能不全。(6)急性心肌梗死急性期。(7)嚴重的阻塞性心瓣膜病(如主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄)患者。(8)梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.β受體激動劑

　　(1)與全麻藥(尤其是環(huán)丙烷或氟烷)合用，室性心律失常發(fā)生的可能性增加。

　　(2)β受體阻斷劑可拈抗本品對β1 受體的作用，導致α受體作用。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑

　　(1)與血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥聯合用于心力衰竭患者有協同作用。

　　(2)與兒茶酚胺類強心藥、硝苯地平合用，可增強療效。

　　(3)可加強洋地黃的正性肌力作用，故應用期間不必停用洋地黃。

　　(4)與茶堿合用，米力農的正性肌力作用減弱。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)關注多巴胺的正確應用

　　(1)在多巴胺靜脈滴注前必須稀釋。

　　(2)多巴胺用于極危重休克患者中，即使使用大劑量，升壓作用也可能很差。

　　(3)靜脈滴注時，應依據血壓、心率、尿量、外周血管灌注及異位搏動出現與否等控制滴速和時間，當休克糾正后應減慢滴速。

　　(4)本品有強烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死，宜選擇中心靜脈給藥。

　　(二)關注磷酸二酯酶抑制劑的正確應用

　　(1)對心房撲動、心房顫動者，因可增加房室傳導而致心室率增快，在應用氨力農前宜先應用洋地黃制劑控制心室率。

　　(2)米力農在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用 0.9%氯化鈉注射液。

　　(3)使用米力農引用藥期間應監(jiān)測血小板計數。

　　(4)米力農合用強利尿劑時，需注意水、電解質平衡。

　　(5)腎功能不全時米力農的消除半衰期延長，輸液時需要減量。

　　三、主要藥品

　　多巴胺

　　Dopamine

　　【適應證】用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內毒素敗血癥、心臟手術、腎衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征，也可用于洋地黃和利尿劑無效的心功能不全。

　　多巴酚丁胺

　　Dobutamine

　　【適應證】用于器質性心臟病時心肌收縮力下降引起的心力衰竭。

　　米力農

　　Milrinone

　　【適應證】用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或欠佳的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。

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