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第四章 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥
第一節(jié) 抗心力衰竭藥
心力衰竭又稱心功能不全，是一組心臟泵血功能不全的復(fù)雜綜合征。主要癥狀為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降伴或不伴有肺、體循環(huán)淤血。
目前推薦使用的主要藥物有：
(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，能顯著降低心力衰竭患者死亡率。
(2)β受體阻斷劑，可抑制心肌重構(gòu)，改善臨床左室功能，進(jìn)一步降低總死亡率、降低心臟猝死率。
(3)醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯，可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的通路，對(duì)重度心力衰竭有利。
(4)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，作用機(jī)制與 ACEI 相近，目前主要用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受 ACEI 的患者。
(5)利尿劑能夠充分控制心力衰竭患者的液體潴留。
(6)強(qiáng)心苷類，可減輕癥狀和改善心功能。
本節(jié)重點(diǎn)論述強(qiáng)心苷類正性肌力藥和非強(qiáng)心苷類正性肌力藥。
第一亞類 強(qiáng)心苷類正性肌力藥
強(qiáng)心苷作為傳統(tǒng)的正性肌力藥物，地高辛和去乙酰毛花苷在臨床使用最多。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
強(qiáng)心苷類藥主要是通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上 Na ，K -ATP 酶，使細(xì)胞內(nèi) Na 水平升高，促進(jìn) Na+ - Ca2+ 交換，提高細(xì)胞內(nèi) Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。
目前強(qiáng)心苷類中使用最廣的有：
(1)地高辛：是一種中效強(qiáng)心苷。
(2)甲地高辛。
(3)洋地黃毒苷。
(4)毛花苷丙(西地蘭 C)：是一種速效強(qiáng)心苷。
(5)去乙酰毛花苷(西地蘭 D)：為速效強(qiáng)心苷。
(6)毒毛花苷 K:也屬于速效型強(qiáng)心苷。主要采用靜脈給藥。
地高辛口服制劑是唯一經(jīng)過安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估，也是唯一被美國 FDA 確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。
(二)典型不良反應(yīng)
不良反應(yīng)(其中毒癥狀)主要見于大劑量應(yīng)用時(shí)，主要表現(xiàn)為心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動(dòng)過速，很少引起心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。感官系統(tǒng)可見色覺異常(紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常)，在洋地黃中毒情況下更為常見。
(三)禁忌證
1.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者。
2.伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護(hù)者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、單純的重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。
4.室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)者。
5.急性心肌梗死后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。
(四)藥物相互作用
1.地高辛與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加 70%一 100%。劑量應(yīng)減半。
2.由于噻嗪類和袢利尿劑可以引起低鉀血癥和低鎂血癥，會(huì)增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。
3.地高辛可在腸道內(nèi)寄生的遲緩真桿菌的作用下轉(zhuǎn)化為無強(qiáng)心作用的雙氫地高辛和雙氫地高辛苷元，約有 10%地高辛使用者主要以該種方式代謝地高辛。而口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等抗菌藥物減少地高辛的轉(zhuǎn)化，生物利用度和血清藥物濃度增加。
4.普羅帕酮可減少地高辛的腎臟以及腎臟外的清除率，導(dǎo)致血清地高辛濃度增加30%～40%。因此，合用時(shí)地高辛需減量。
5.螺內(nèi)酯與地高辛合用可使后者的血漿藥物濃度增加 25%以上。具體作用機(jī)制復(fù)雜，可能與降低地高辛的腎和非腎臟清除率，減少地高辛的分布容積等有關(guān)。
6.維拉帕米可抑制地高辛的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，導(dǎo)致地高辛的腎和非腎臟清除率降低，血清地高辛濃度增加 70%～100%。合用時(shí)需監(jiān)測本品血漿濃度，并按需要酌情調(diào)整，劑量減半;或選用其他鈣通道阻滯劑。
7.洋地黃化時(shí)靜脈應(yīng)用硫酸鎂可發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，尤其是同時(shí)靜脈注射鈣鹽時(shí)。
8.環(huán)孢素可使地高辛的血漿濃度增加而致中毒。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性
(二)關(guān)注患者中毒的易感因素
(1)腎功能損害：在腎功能障礙時(shí)需調(diào)整劑量。
(2)肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛。
(3)電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險(xiǎn)，發(fā)生心律失常。患者的血鉀≤3 mmol/L 時(shí)，對(duì)地高辛的敏感性增加 50%。此時(shí)也不能使用鈣劑，以免增加心臟毒性。
(三)監(jiān)護(hù)臨床中毒的癥狀
(1)胃腸道癥狀是洋地黃中毒的信號(hào)。精神-神經(jīng)癥狀發(fā)生在胃腸道癥狀之后或心律失常時(shí)，少數(shù)患者主要表現(xiàn)為心力衰竭加重，心臟毒性的表現(xiàn)是發(fā)生新的心律失常。
(2)各種心律失常都有發(fā)生的可能。
(3)藥物過量，可以表現(xiàn)為心力衰竭癥狀。
(4)及時(shí)進(jìn)行地高辛過量者的救治，對(duì)輕度中毒者可及時(shí)停藥及利尿劑;對(duì)嚴(yán)重心律失常者可靜脈滴注氯化鉀、葡萄糖注射液;對(duì)異位心律者可靜脈注射苯妥英鈉 100～200mg;對(duì)心動(dòng)過緩者可靜脈注射阿托品 0.5～2mg 或異丙腎上腺素 0.5～1mg。
(四)辨證對(duì)待治療藥物濃度監(jiān)測
(1)洋地黃的選擇與劑量調(diào)整應(yīng)當(dāng)以臨床癥狀、體征改善為依據(jù)，不能僅憑治療藥物監(jiān)測來判斷。藥物濃度測定僅有助于洋地黃中毒的評(píng)估，不作為臨床上指導(dǎo)劑量的選擇。血清地高辛的濃度為 0.5～1.0ng/ml 是相對(duì)安全的。
(2)血清地高辛濃度在中毒與非中毒的臨床表現(xiàn)十分相似，故也不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。
三、主要藥品
地高辛
Digoxin
【適應(yīng)證】用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)引起的快速心室率，室上性心動(dòng)過速。
【注意事項(xiàng)】(1)本品可透過胎盤屏障，妊娠后期母體用量可能增加，分娩后 6 周須減量。(2)本品由乳汁分泌，哺乳期婦女應(yīng)用須權(quán)衡利弊。(3)下列情況慎用：低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、及腎功能不全者。(4)按體重或體表面積，1 月以上嬰兒比成人用量略大。(5)老年人應(yīng)用時(shí)，因肝腎功能不全，必須減少劑量。(6)用藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測地高辛血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鈣、鎂及腎功能。(7)應(yīng)用本品劑量應(yīng)個(gè)體化。(8)不能與含鈣注射液合用。(9)在緊急情況下可以靜脈給
藥，因肌內(nèi)注射可致疼痛和損傷組織，一般不予采用。地高辛具有局部刺激作用，也避免皮下給藥。(10)如漏服地高辛，發(fā)覺后盡快服藥彌補(bǔ)，如果漏服的時(shí)間超過 12h，就不要補(bǔ)服。以免于下次服用時(shí)間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。
去乙酰毛花苷
Deslanoside
【適應(yīng)證】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)引起的快心室率。
第二亞類 非強(qiáng)心苷類正性肌力藥
非洋地黃類的正性肌力藥物常用是兩類：β受體激動(dòng)劑如多巴胺、多巴酚丁胺等;以及磷酸二酯酶( PDE)Ⅲ抑制劑，如米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。由于氨力農(nóng)的不良反應(yīng)嚴(yán)重，現(xiàn)已漸被米力農(nóng)取代，米力農(nóng)的正性肌力作用是氨力農(nóng)的 10～ 30 倍。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.多巴胺和多巴酚丁胺的半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。
2.多巴胺在不同的輸液速率(給藥量)下，有不同的藥理作用。
3.正在使用β受體阻斷劑者，不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。
4.靜脈使用米力農(nóng)和氨力農(nóng)，都先要注射負(fù)荷劑量，然后再給靜脈連續(xù)輸注治療。
5.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑和β受體激動(dòng)劑，雖有正性肌力作用，但不能改變心力衰竭的自然進(jìn)程，易誘發(fā)室性心律失常，增加死亡率。
(二)典型不良反應(yīng)
1.β受體激動(dòng)劑
常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力;偶有心動(dòng)過緩、頭痛、惡心、嘔吐等。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
氨力農(nóng)不良反應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)減少，用于晚期心力衰竭時(shí)可能出現(xiàn)低敏感性，該藥不再用于失代償心力衰竭。
(三)禁忌證
1.β受體激動(dòng)劑
多巴胺禁用于：(1)快速型心律失常者。(2)環(huán)丙烷麻醉者。(3)嗜鉻細(xì)胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
米力農(nóng)禁用于：(1)過敏者。(2)嚴(yán)重低血壓。(3)嚴(yán)重失代償性循環(huán)血容量減少。(4)室上性心動(dòng)過速和室壁瘤。(5)嚴(yán)重腎功能不全。(6)急性心肌梗死急性期。(7)嚴(yán)重的阻塞性心瓣膜病(如主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄)患者。(8)梗阻性肥厚型心肌病患者。
(四)藥物相互作用
1.β受體激動(dòng)劑
(1)與全麻藥(尤其是環(huán)丙烷或氟烷)合用，室性心律失常發(fā)生的可能性增加。
(2)β受體阻斷劑可拈抗本品對(duì)β1 受體的作用，導(dǎo)致α受體作用。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
(1)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥聯(lián)合用于心力衰竭患者有協(xié)同作用。
(2)與兒茶酚胺類強(qiáng)心藥、硝苯地平合用，可增強(qiáng)療效。
(3)可加強(qiáng)洋地黃的正性肌力作用，故應(yīng)用期間不必停用洋地黃。
(4)與茶堿合用，米力農(nóng)的正性肌力作用減弱。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)關(guān)注多巴胺的正確應(yīng)用
(1)在多巴胺靜脈滴注前必須稀釋。
(2)多巴胺用于極危重休克患者中，即使使用大劑量，升壓作用也可能很差。
(3)靜脈滴注時(shí)，應(yīng)依據(jù)血壓、心率、尿量、外周血管灌注及異位搏動(dòng)出現(xiàn)與否等控制滴速和時(shí)間，當(dāng)休克糾正后應(yīng)減慢滴速。
(4)本品有強(qiáng)烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死，宜選擇中心靜脈給藥。
(二)關(guān)注磷酸二酯酶抑制劑的正確應(yīng)用
(1)對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)者，因可增加房室傳導(dǎo)而致心室率增快，在應(yīng)用氨力農(nóng)前宜先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。
(2)米力農(nóng)在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用 0.9%氯化鈉注射液。
(3)使用米力農(nóng)引用藥期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。
(4)米力農(nóng)合用強(qiáng)利尿劑時(shí)，需注意水、電解質(zhì)平衡。
(5)腎功能不全時(shí)米力農(nóng)的消除半衰期延長，輸液時(shí)需要減量。
三、主要藥品
多巴胺
Dopamine
【適應(yīng)證】用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征，也可用于洋地黃和利尿劑無效的心功能不全。
多巴酚丁胺
Dobutamine
【適應(yīng)證】用于器質(zhì)性心臟病時(shí)心肌收縮力下降引起的心力衰竭。
米力農(nóng)
Milrinone
【適應(yīng)證】用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無效或欠佳的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。
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