第十六節(jié) 抗真菌藥
真菌感染分為：
淺表部真菌病——表皮、毛發(fā)和甲板;
侵襲性真菌病——侵犯真皮、黏膜和內(nèi)臟。
足癬(腳氣)
甲癬(灰指甲)
頭癬
―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.多烯類——兩性霉素B、制霉菌素。
機(jī)制——與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜上形成微孔，從而改變細(xì)胞膜的通透性，引起細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏，無用物或?qū)ζ溆卸疚镔|(zhì)內(nèi)滲——真菌死亡。
我們會(huì)反復(fù)用到的一張圖
損傷真菌細(xì)胞膜，使其他藥物更易進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)
——因此與其他抗真菌藥合用可出現(xiàn)協(xié)同作用
(乘虛而入)。
——真菌能滅，為什么細(xì)菌就殺不死呢?
答：細(xì)菌細(xì)胞膜上無類固醇，故對(duì)細(xì)菌無效。
【那么，問題又來了】
會(huì)把人體細(xì)胞膜破壞了么?
答：會(huì)——
人體腎小管細(xì)胞和紅細(xì)胞的細(xì)胞膜上含有類固醇——腎損傷和紅細(xì)胞膜損傷。
(1)兩性霉素B——廣譜、強(qiáng)大——深淺皆可。
危重深部真菌感染的唯一有效藥。
局部——指甲、皮膚黏膜——淺部真菌;
靜滴——真菌性肺炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染;
鞘內(nèi)注射——真菌性腦膜炎;
口服——腸道真菌感染。
其他——利什曼原蟲。
美中不足——腎毒性較大!
脂質(zhì)體兩性霉素B——提高抗真菌活性，降低腎毒性。
(2)制霉菌素
對(duì)念珠菌屬的抗菌活性強(qiáng)，其他也有效。
也可作為術(shù)前預(yù)防真菌感染的用藥。
2.唑類——深淺均可。
機(jī)制——抑制真菌細(xì)胞膜重要成分麥角固醇的合成，使細(xì)胞膜屏障作用發(fā)生障礙。
廣譜——多數(shù)表淺部和深部真菌有效，目前抗真菌治療的主力軍。
我們會(huì)反復(fù)用到的一張圖
(1)酮康唑——廣譜。用于多種表淺部和深部真菌感染。
(2)氟康唑——比酮康唑強(qiáng)5～20倍。能進(jìn)入腦脊液。對(duì)肝藥酶的抑制作用最小，毒副作用較少較輕，治療指數(shù)最大。用于全身性或局部念珠菌、隱球菌等真菌感染以及預(yù)防。
(3)伊曲康唑——不易進(jìn)入腦脊液。在皮膚、脂肪組織和指甲中藥物濃度比血漿高10倍以上。
用于手足癬、體癬、股癬等表淺部和系統(tǒng)性念珠菌病、曲霉菌病等深部真菌感染。
(4)伏立康唑——抗菌活性為氟康唑的10～500倍，抗白色念珠菌和雙相型真菌的作用尤為突出。
對(duì)耐氟康唑、兩性霉素B的真菌仍有效。
3.丙烯胺類——特比萘芬、萘替芬、布替萘芬。
機(jī)制——抑制真菌合成麥角固醇的關(guān)鍵酶——角鯊烯環(huán)氧酶，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜的屏障功能受損。
特比萘芬——皮膚癬菌病——首選。
廣譜，還可用于孢子絲菌病、著色芽生菌病和曲霉病。
4.棘白菌素類——卡泊芬凈、米卡芬凈——深。
作用機(jī)制——抑制真菌細(xì)胞β-1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌細(xì)胞壁中β-葡聚糖含量減少——細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)破壞——死亡。
抗菌譜較廣。A.念珠菌——?dú)⒕?
B.曲霉菌——抑菌;
皮膚癬菌、隱球菌——無效。
5.氟胞嘧啶——深。
機(jī)制——
�、偻ㄟ^真菌細(xì)胞的胞嘧啶滲透酶被攝入真菌細(xì)胞內(nèi)，在真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚援a(chǎn)物氟尿嘧啶，與尿嘧啶結(jié)構(gòu)相似，進(jìn)而可取代RNA中的尿嘧啶——干擾蛋白質(zhì)的合成;
�、谧钄嘈叵汆奏ず铣擅浮种艱NA合成。
易透過血-腦屏障。
念珠菌屬、隱球菌屬和部分暗色真菌——抗菌。
不足——極易產(chǎn)生耐藥性，極少單獨(dú)用藥，主要與兩性霉素B、氟康唑等聯(lián)合用于隱球菌病和深部念珠菌病。
6.灰黃霉素抗生素類——灰黃霉素等。
機(jī)制——抑制鳥嘌呤代謝而干擾敏感菌的DNA合成和有絲分裂。
應(yīng)用——淺——皮膚癬菌。
深部真菌和細(xì)菌——無效。
【重要總結(jié)1】抗真菌藥物分類與機(jī)制
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機(jī)制 |
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多烯類 |
兩性霉素B、制霉菌素 |
損害真菌細(xì)胞膜的屏障作用 |
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唑類 |
咪唑類（酮康唑）、 三唑類（伊曲康唑） | |
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丙烯胺類 |
特比萘芬（淺為主） | |
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棘白菌素 |
卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈（深） |
抑制真菌細(xì)胞壁主要成分葡聚糖的合成 |
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嘧啶類 |
氟胞嘧啶（深） |
干擾真菌DNA和蛋白質(zhì)合成 |
|
其他 |
灰黃霉素（淺） |
干擾真菌的DNA合成和有絲分裂 |
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【應(yīng)試記憶】奶粉淺黃色，水井一定深。 | |
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多烯類 |
兩性霉素B、制霉菌素 |
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唑類 |
咪唑類（酮康唑）、三唑類（伊曲康唑） |
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丙烯胺類 |
特比萘芬（淺為主） |
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棘白菌素 |
卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈（深） |
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嘧啶類 |
氟胞嘧啶（深） |
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其他 |
灰黃霉素（淺） |
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