2.對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響
①對神經(jīng)系統(tǒng)的作用
心功能不全時交感神經(jīng)興奮性明顯提高,血漿中NA 含量顯著增加,可直接產(chǎn)生對心臟的毒性作用,是促進病情發(fā)展的危險因素,NA 的水平變化是判斷 CHF 預后的重要指標。強心苷一方面可以通過正性肌力作用,直接興奮迷走神經(jīng)間接抑制交感神經(jīng),另一方面對交感神經(jīng)也有直接抑制作用。長期應用地高辛,可以降低循環(huán)中的NA 濃度,抑制交感活性,改善CHF預后。但要注意用藥劑量,減少藥物的毒副作用。
、趯ι窠(jīng)內(nèi)分泌的影響
現(xiàn)已知CHF的發(fā)生與發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)有重要關(guān)系。地高辛通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS),降低血漿腎素活動,減少 ATⅡ及醛固酮的分泌,產(chǎn)生對心臟的保護作用。強心苷能促進心鈉素 (atrial natriuretic factor, ANF)的分泌,恢復 ANF受體的敏感性,對抗RAS產(chǎn)生利尿作用。ANF是心房釋放到血液的激素,有利尿、排鈉和降壓作用,現(xiàn)在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)也發(fā)現(xiàn)有ANF樣物質(zhì)。腦內(nèi)注射ANF產(chǎn)生利尿,抑制垂體后葉加壓素 (vasopressin, Vp)分泌,對抗ATⅡ的飲水行為。外周神經(jīng)中含的ANF,能抑制交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放NA,減少腎上腺髓質(zhì)合成兒茶酚胺。ANF受體分B、C兩種類型。
3.對血管的作用
強心苷可收縮血管平滑肌,增強外周阻力,減少局部血流。對于 CHF 患者,強心苷直接或間接抑制交感神經(jīng)活性超過藥物縮血管效應,使外周阻力下降,增加局部血流。
4.對腎臟的作用
強心苷可抑制腎小管細胞Na -K -ATP酶,減少腎小管對Na 的重吸收,產(chǎn)生直接利尿作用。并通過加強心肌收縮力,增加心排出量進而增加腎血流量,間接產(chǎn)生利尿作用。
[體內(nèi)過程]
詳見教材
[臨床應用]
強心苷治療 CHF 歷史悠久,多年的應用發(fā)現(xiàn)藥物臨床應用的優(yōu)點是:作用維持較持久,無耐受現(xiàn)象,有神經(jīng)內(nèi)分泌樣作用,給藥方便,至今仍是治療CHF的基本用藥,對于中度、重度CHF的治療是不可缺少的;但由于藥物造成鈣超載,缺乏正性松弛作用,不能糾正舒張功能障礙,長期使用療效差,且不能延長患者生存時間,所以使用受限。
1.治療CHF
凡是心臟收縮功能發(fā)生障礙,都可使用強心苷,但對不同病因的CHF治療效果有差異:
、侔橛蟹款澔蛐氖衣士斓腃HF療效最好;
②對高血壓性心臟病以及慢性冠心病,尤其是心臟已擴大引起心功能不全或瓣膜病、先天性心臟病所致低排血量的CHF療效良好;
③貧血、甲亢、Vit B1缺乏癥所致CHF,因能量產(chǎn)生障礙,療效較差;
、芊卧孕呐K病、心肌炎、或風濕活動期的 CHF 療效差。因為缺氧的心肌,除能量代謝障礙外,還可因兒茶酚胺釋放增加,提高浦氏纖維的興奮性;
、菪募⊥鈾C械因素所致CHF,療效差,甚至無效或有害,如縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄。
2.治療某些心律失常
、俜款 (>350次/分鐘):主要危害在于心房過多沖動下傳到心室,引起心室頻率過快,心室充盈不足,不能有效地泵出血液,導致循環(huán)障礙。強心苷并不停止或取消房顫,而是抑制房室傳導,使較多的沖動不能通過房室結(jié)下達到心室,隱匿在房室結(jié)中,緩解心功能不全的癥狀。
、诜繐 (250次/分鐘):與房顫比,源于心房的沖動較房顫少,但沖動較強,容易傳入心室,引起心率過快而且不易控制。強心苷可縮短心房肌的有效不應期,使房撲轉(zhuǎn)為房顫,然后再通過負性傳導作用,減慢心室率。部分患者可以恢復竇性心率。
③陣發(fā)性室上性心動過速:強心苷可興奮迷走神經(jīng)活性,降低心房肌的自律性,終止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作。注意二點:①不能用于室性心動過速,②強心苷中毒時也會出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速,應先予以鑒別。
[不良反應]
強心苷治療 CHF 安全范圍小。對藥物的敏感性個體差異大,中毒癥狀與CHF 癥狀不易
鑒別,因此毒性反應發(fā)生率高,約有20%用藥者會發(fā)生不同程度的毒性反應。
強心苷的毒性反應與藥物抑制Na+ + + +-K-ATP 酶的程度有關(guān),當 Na-K-ATP 酶的活性抑制>30%,即可出現(xiàn)毒性反應;當達到或超過60-80%,則產(chǎn)生明顯的毒性反應。主要是心肌細胞內(nèi)鈣超載和心肌細胞低鉀造成。
1.胃腸道反應:最常見早期中毒反應,是由于藥物興奮了延髓催吐化學感受區(qū)引起。劇烈嘔吐應減量或停藥;
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應:除一般的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應外,如出現(xiàn)視覺異常:黃視、綠視、視物模糊等即為中毒先兆,需停藥;
3.心臟反應:是強心苷最危險的毒性反應,主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常,均需停藥。
、倏焖傩托穆墒С
②房室傳導阻滯
、鄹]性心動過緩
[禁忌癥]
①預激綜合征合并室上性心動過速;
、谑倚孕膭舆^速;
、鄯屎裥怨W栊托募〔;
、芊渴覀鲗ё铚;
、輪渭兌獍戟M窄、竇性心律時發(fā)生的肺淤血癥狀;
、薏B(tài)竇房結(jié)綜合征;
⑦動脈瘤;
、鄧乐氐男募∷ソ咝訡HF。
強心苷中毒的處理
①停藥:出現(xiàn)中毒先兆,及時停藥,監(jiān)測強心苷血藥濃度有助于及早發(fā)現(xiàn)。一般地高辛血藥濃度3ng/ml,洋地黃在45ng/ml即可診斷為中毒。
、谘a鉀:洋地黃中毒常伴有低鉀,但血清鉀正常并不代表細胞內(nèi)不缺鉀,所以藥物中毒時,低鉀與血清鉀正常者都應補鉀但不可過量 (發(fā)生傳導阻滯不能補鉀,因鉀離子能抑制傳導)。
、垩a鎂:鎂是ATP酶的激動劑,缺鎂時鉀不能進入細胞內(nèi),故頑固性低鉀經(jīng)補鉀治療仍無效時,常表明患者缺鎂,補鎂后中毒癥狀很快消失。補鎂還有助于糾正心力衰竭,增進食欲。因此有人認為洋地黃中毒時,不論血鉀水平如何,也不論心律失常性質(zhì)如何,只要不是高血鎂癥,均可補鎂。但腎功能不全、神志不請和呼吸中樞抑制的患者補鎂應慎重,以防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。
消膽胺 (降脂樹脂1):在腸道內(nèi)洛合洋地黃,打斷藥物的肝腸循環(huán),減少洋地黃吸收和血液濃度。
苯妥英鈉:與強心苷競爭Na+ + + +-K -ATP酶,恢復Na -K -ATP酶活性。是治療洋地黃中毒引起的各種早搏和快速性心律失常最安全、最有效的藥物,尤其對治療室速療效好。
利多卡因:適用于室性心律失常
特異性地高辛抗體Fab片段:用于治療嚴重的地高辛中毒,它可使心肌的地高辛迅速轉(zhuǎn)移到抗體上,形成沒有活性的地高辛-抗體片段復合物,解毒作用迅速可靠,但可導致心力衰竭惡化。
電復律:洋地黃中毒引起的快速心律失常一般不采用電復律,因為常引起致命性室顫,只有在各種治療措施均無效時,作為最后的手段。
阿托品:M-R阻斷藥治療藥物中毒時的緩慢型心律失常和房室傳導阻滯,一般不選用異丙腎上腺素,以防引起或加重室性異位搏動。
起搏器:洋地黃中毒引起嚴重竇性心動過緩 (心室率〈40次/分〉,伴有明顯的腦缺血癥狀或發(fā)生暈厥等癥狀、藥物治療無效時,可考慮安裝人工起搏器。
[藥物相互作用]《實用內(nèi)科藥物治療學》
、倥c抗心律失常藥合用
、谂c排鉀利尿藥合用
、叟c促進胃腸運動藥合用
、芘c抑制胃腸運動藥合用
⑤與抗心肌缺血藥合用
、夼c抗高血壓藥合用
、吲c血管活性藥物合用
⑧與洋地黃類強心苷類藥物自身的相互作用
、崤c其它藥物合用
[給藥方法]
體存量:患者體內(nèi)洋地黃的蓄積量
化量、飽和量、全效量:達到最大或最好療效時洋地黃體存量
有效治療量、負荷量:發(fā)揮較好療效時最小的洋地黃量,相當于洋地黃飽和量的1/2-1/3。
1.速給法 適用于病情緊急,2周內(nèi)沒有用過強心苷類藥物的患者,在24h內(nèi)達到負荷量;
2.緩給法 適用于輕、中度和慢性患者,在2-3d達到負荷量,
3.每日維持療法 每日服用維持量洋地黃,經(jīng)過5-7個半衰期,即可達到藥物的有效治療濃度
4.補充維持量 根據(jù)病因、病情和治療反應決定每日維持量及療程
洋地黃毒苷 地高辛 毛花苷 G 毒毛花苷K
負荷量mg 0.7 1.5 0.8 0.25-0.5
維持量mg 0.05-0.1 0.125-0.5
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