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2019年執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》考點(diǎn)精講(6)

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第四節(jié) 抗血小板藥

  抑制血小板聚集,從而抑制血栓形成。

  第一亞類 環(huán)氧酶抑制劑

  一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (一)作用特點(diǎn)

  阿司匹林——使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙;,減少TXA2的生成,抑制血小板聚集。

  1.對(duì)所有急性缺血性心血管事件患者,如:

  心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中等,應(yīng)盡快給予阿司匹林,長期服用。

  阿司匹林已成為心肌梗死患者的一級(jí)預(yù)防用藥。

  2.阿司匹林

  ——心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”:

  不進(jìn)行溶栓患者——腦卒中后盡早(最好48h內(nèi))開始使用;

  溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林,或阿司匹林與雙嘧達(dá)莫復(fù)合制劑。

  (二)典型不良反應(yīng)——“為您揚(yáng)名易”TANG。

  消化道黏膜損傷、潰瘍;

  增加出血傾向;延長出血時(shí)間;

  過敏反應(yīng)——過敏性哮喘,蕁麻疹;

  瑞夷綜合征——12歲以下兒童,尤其在水痘或流感病毒感染時(shí)更易誘發(fā)。

  【再回首TANG】非甾體抗炎藥單元

  二、用藥監(jiān)護(hù)——應(yīng)對(duì)阿司匹林抵抗

  或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無反應(yīng))。

  應(yīng)對(duì):

  (1)最佳劑量75~100mg/d。

  (2)盡量服用腸溶制劑。

  (3)避免服用其他非甾體抗炎藥。

  (4)控制血壓、血糖、血脂。

  第二亞類 二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

  噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛

  TANG簡化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

  一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (―)作用特點(diǎn)

  二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細(xì)胞內(nèi),通過血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。

  ADP受體有3種亞型,即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上,而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞,因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應(yīng)。

  氯吡格雷——口服后起效快,3h即可達(dá)血漿峰值?捎糜谛陆募」K、腦卒中、周圍動(dòng)脈病變(快)。

  替格雷洛——作用直接、迅速且可逆,不需要通過代謝激活,是第一個(gè)在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥(快)。

  噻氯匹定——服后24~48h才能顯現(xiàn)(慢)。

  (二)典型不良反應(yīng)

  ——出血

  (鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。

  二、用藥監(jiān)護(hù)

  (一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對(duì)心血管的保護(hù)作用

  氯吡格雷與PPI長期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及病死率。應(yīng):

  (1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑,或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。

  (2)選用不受PPI影響的抗血小板藥——替格雷洛替代。

  (3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷,睡前服用PPI)。

  【再回首TANG】消化系統(tǒng)用藥

  (二)抗血小板藥的“抵抗”問題

  氯吡格雷抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”、治療低反應(yīng)或無反應(yīng)性。應(yīng)對(duì):

  (1)增加劑量。

  (2)聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑——替羅非班(后述)。

  (三)擇期手術(shù)者

  (1)術(shù)前1周停用抗血小板藥,否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。

  (2)由創(chuàng)傷、手術(shù)和其他病理情況而致的出血危險(xiǎn)增加時(shí)——禁用抗血小板藥。

  第三亞類 磷酸二酯酶抑制劑

  雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。

  ―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (一)作用特點(diǎn)

  1.雙嘧達(dá)莫——激活血小板環(huán)磷腺苷,或抑制磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解作用,使cAMP濃度增高——抗血小板作用。

  雙嘧達(dá)莫增強(qiáng)前列環(huán)素活性,抑制血小板聚集,故人體存在前列環(huán)素時(shí)才有效。

  前列環(huán)素缺乏或應(yīng)用了大劑量阿司匹林——無效。

  常與阿司匹林(小劑量)聯(lián)合應(yīng)用。

  適用于——

  A.植入人工瓣膜患者;

  B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;

  C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;

  D.與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預(yù)防。

  靜脈滴注時(shí)應(yīng)遮光。

  2.西洛他唑

  抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性,使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升,擴(kuò)張血管,對(duì)抗血小板凝集。

  用于——外周動(dòng)脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀,如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。

  (二)典型不良反應(yīng)

  出血傾向;

  “冠狀動(dòng)脈竊血”——用于治療缺血性心臟病時(shí),可能發(fā)生“冠狀動(dòng)脈竊血”,導(dǎo)致病情惡化。

  (三)藥物相互作用

  1.雙嘧達(dá)莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時(shí)使用——出血危險(xiǎn)加大。

  2.雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可增強(qiáng)療效,宜減量。

  3.西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。

  第四亞類 整合素受體阻斷劑

  (血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)

  替羅非班

  ―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (一)作用特點(diǎn)

  抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合,阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團(tuán),阻斷血小板聚集最后共同通路。

  替羅非班——高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

  減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞,改善心肌組織水平的灌注。

  快速、有效、可逆,靜注5min起效,持續(xù)3~8h。

  用于:

  冠狀動(dòng)脈綜合征;

  不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。

  (二)典型不良反應(yīng)

  出血;

  血小板計(jì)數(shù)減少;

  血紅蛋白減少、血細(xì)胞比容下降。

  二、用藥監(jiān)護(hù)

  (一)監(jiān)測出血反應(yīng)

  (二)注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用

  (1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯(lián)合應(yīng)用——協(xié)同抗凝血,但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

  (2)與中藥:當(dāng)歸等聯(lián)合應(yīng)用——增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

  階段小結(jié)2——溶栓藥、抗血小板藥(TANG)

  一、溶栓藥

  1.靜脈溶栓首選——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶

  二、抗血小板藥

  1.環(huán)氧酶抑制劑——阿司匹林

  2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

  3.磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達(dá)莫、西洛他唑(雙喜臨門TANG)

  4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑——替羅非班

  階段小結(jié)1——促/抗凝血藥(TANG)

  促

  1.促凝血因子合成——維生素K1

  2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

  3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

  4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

  5.蛇毒血凝酶

  6.拮抗肝素——魚精蛋白

  抗

  1.肝素、低分子肝素(急)

第五節(jié) 抗貧血藥

  第一亞類 鐵劑

  一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (一)作用特點(diǎn)

  鐵吸收后作為機(jī)體生成紅細(xì)胞的原料。

  以口服制劑為首選;

  以吸收較高的亞鐵劑為首選

  ——硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵。

  蔗糖鐵——用于口服鐵劑不能有效緩解的缺鐵性貧血。

  (二)典型不良反應(yīng)

  1.口服:惡心、腹痛、腹瀉、便秘、

  黑便、食欲減退;糖漿劑可使牙齒變黑。

  2.肌注:

  (1)局部——注射部位疼痛或色素

  沉著、皮膚痛癢;

  (2)全身——面部潮紅、頭痛、頭暈;肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱;呼吸困難、心動(dòng)過速以至過敏性休克,幼兒常可致死亡。

  (三)藥物相互作用

  1.維生素C與鐵劑同服——鐵劑吸收增加,但也容易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。

  2.口服鐵劑與抗酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用——產(chǎn)生沉淀而影響吸收。

  二、用藥監(jiān)護(hù)

  (一)盡量選擇二價(jià)鐵

  (1)胃酸缺乏者,宜與稀鹽酸并用。

  (2)維生素C——促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)變?yōu)槎䞍r(jià)鐵,或與鐵形成絡(luò)合物,促進(jìn)吸收——口服鐵劑應(yīng)并用維生素C。

  (二)預(yù)防鐵負(fù)荷過重

  鐵劑在胃腸道的吸收有黏膜自限現(xiàn)象,即鐵的吸收與體內(nèi)儲(chǔ)存量有關(guān)。

  誤服、攝入量過大或使用鐵制品來煎煮酸性食物——腐蝕胃黏膜,使血循環(huán)中游離鐵過量——細(xì)胞缺氧、酸中毒、休克。

  處理——洗胃和對(duì)癥治療。

  鐵負(fù)荷過多發(fā)生于長期多次輸血者——壞死性胃炎、腸炎,嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及腹痛,血壓降低,甚至昏迷——治療:去鐵胺。

  (三)其他監(jiān)測

  (1)妊娠期補(bǔ)充鐵劑以在妊娠中、后期最適當(dāng)。

  (2)在血紅蛋白恢復(fù)正常后,仍需繼續(xù)服用3~6月,以補(bǔ)充貯存鐵量。

  (3)不應(yīng)與濃茶同服(含鞣酸,可與鐵形成沉淀)。

  (4)顆粒劑不宜用熱開水沖服,以免影響吸收;服用時(shí)應(yīng)用吸管,服后漱口,以防牙齒變黑。

  第二亞類 巨幼紅細(xì)胞性貧血治療藥

  維生素B12、葉酸

  一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (一)作用特點(diǎn)

  1.葉酸——還原成具有活性的四氫葉酸——體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳單位”的載體,“一碳單位”與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟與增殖。

  尤其適用于:營養(yǎng)不良或嬰兒期、妊娠期葉酸需要量增加所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血。

  惡性貧血——可以糾正異常血象,但不能改善神經(jīng)損害癥狀,故應(yīng)以維生素B12為主,葉酸為輔;

  小劑量——用于妊娠期預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

  2.維生素B12

  適用于:巨幼紅細(xì)胞性貧血、神經(jīng)炎、口炎性腹瀉。

  惡性貧血者——須肌注,并終身使用。

  不能靜脈注射?诜o藥無效。

  (二)禁忌證

  ——家族遺傳性球后視神經(jīng)炎及弱視癥者。

  (三)藥物相互作用

  不宜與維生素C同服——維生素C可能抑制葉酸吸收,并可破壞維生素B12,導(dǎo)致葉酸與維生素B12活性降低。

  對(duì)比TANG——鐵劑應(yīng)該與維生素C同服。

  二、用藥監(jiān)護(hù)

  (一)明確診斷

  如因維生素B12缺乏引起的貧血,只能用維生素B12,或維生素B12與葉酸的聯(lián)合用藥,不能單獨(dú)用葉酸,否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

  (二)服用葉酸時(shí)須同時(shí)補(bǔ)充維生素B12

  (三)服用葉酸、維生素B12治療后宜補(bǔ)鉀

  (四)妊娠期用藥

  小劑量葉酸(日劑量小于0.8mg)——預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

  如葉酸日劑量大于0.8mg時(shí),可能給胎兒帶來危害——不是越多越好!TANG!

  妊娠期婦女應(yīng)避免使用維生素B12。

  (五)藥物間相互作用

  1.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶——對(duì)二氫葉酸還原酶有較強(qiáng)的親和力,阻止葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸,從而拮抗葉酸的治療作用。

  2.在甲氨蝶呤治療白血病等腫瘤時(shí),如使用大劑量葉酸,也會(huì)降低甲氨蝶呤的療效。

  第三亞類 重組人促紅素

  一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (一)作用特點(diǎn)

  內(nèi)源性人促紅素主要由腎臟、肝臟產(chǎn)生。

  慢性腎功能不全合并貧血——腎性貧血,需要外源性補(bǔ)充。

  重組人促紅素——促進(jìn)紅細(xì)胞成熟,增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量;穩(wěn)定紅細(xì)胞膜,提高紅細(xì)胞膜抗氧化酶功能。

  用于:

  1.腎性貧血

  2.非腎性貧血(如惡性腫瘤、免疫疾病、艾滋病)

  3.早產(chǎn)兒伴隨的貧血

  4.外科手術(shù)前自體貯血

  (二)典型不良反應(yīng)

  靜脈給藥——類流感樣癥狀(自限)。

  慢性腎衰竭者在治療早期,可出現(xiàn)血壓升高及癲癇發(fā)作。

  (三)禁忌證——1.難以控制的高血壓。

  2.妊娠及哺乳期(致畸)。

  (四)相互作用——與大劑量維生素C合用可致心功能受損——小結(jié)TANG:維生素C只能跟鐵劑合用。

  二、用藥監(jiān)護(hù)

  (一)監(jiān)測轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鉀水平

  (1)因紅細(xì)胞造血而動(dòng)用體內(nèi)儲(chǔ)存鐵,應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。

  (2)鐵負(fù)荷過重患者,用藥后易發(fā)生感染。血漿鐵蛋白水平偏低者,大劑量應(yīng)用可致視力及聽力障礙。

  (3)若出現(xiàn)血鉀升高,應(yīng)調(diào)整飲食和劑量。

  (二)注意結(jié)構(gòu)變化

  因不同儲(chǔ)存條件變化,蛋白變性而降低效價(jià),且具抗原性,刺激人體產(chǎn)生抗體——純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。

  因此,在儲(chǔ)存和用藥前切勿震蕩,冷處儲(chǔ)存;適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素。

第六節(jié) 升白細(xì)胞藥

  第一亞類 興奮骨髓造血功能藥

  一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (一)作用特點(diǎn)

  1.肌苷——人體的正常成分,能直接透過細(xì)胞膜進(jìn)入人體細(xì)胞,參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)合成,使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細(xì)胞繼續(xù)代謝。

  用于:白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、肝炎的輔助治療。

  2.腺嘌呤

  ——核酸組成成分,參與DNA和RNA合成,當(dāng)白細(xì)胞缺乏時(shí)可促進(jìn)白細(xì)胞增生。

  用于:白細(xì)胞減少,特別是腫瘤化療、放療以及苯類物質(zhì)中毒所造成的白細(xì)胞減少,以及急性中性粒細(xì)胞減少癥。

  3.小檗胺

  ——促進(jìn)造血功能,增加末梢白細(xì)胞數(shù)量。

  用于:防治腫瘤化療(環(huán)磷酰胺等)、放療、苯中毒引起的白細(xì)胞減少癥。

  (二)禁忌證

  骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少,或外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。

  二、用藥監(jiān)護(hù)

  規(guī)避可引起粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的藥品:

  1.抗甲狀腺藥甲巰咪唑等

  2.免疫抑制劑來氟米特等

  3.抗腫瘤藥阿糖胞苷等

  4.非甾體抗炎藥

  5.抗生素:磺胺類、氯霉素等

  6.抑酸藥(XX替丁、XX拉唑)

  第二亞類 粒細(xì)胞集落刺激因子和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子

  粒細(xì)胞集落剌激因子(G-CSF)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF),治療與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性疾病,減少嚴(yán)重感染發(fā)生率。

  一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

  (一)作用特點(diǎn)

  1.非格司亭

  與粒系祖細(xì)胞及成熟中性粒細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合,促進(jìn)粒系祖細(xì)胞增殖、分化,增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的趨化性、吞噬性和殺傷功能,促使中性粒細(xì)胞釋放至血循環(huán)——使中性粒細(xì)胞增多。

  2.沙格司亭

  影響造血祖細(xì)胞的存活、克隆表達(dá)和分化,誘導(dǎo)定向祖細(xì)胞向粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞分裂和分化。

  與靶細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合,從而誘導(dǎo)細(xì)胞分化、成熟,激活成熟的粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,也可促進(jìn)巨核細(xì)胞和紅系祖細(xì)胞的增殖。

  (二)禁忌證

  1.自身免疫性血小板減少性紫癜者。

  2.骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。

  二、用藥監(jiān)護(hù)

  (一)注意防范過敏性休克。

  (二)腫瘤化療期規(guī)避應(yīng)用

  ——由于快速分裂的髓細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒性化療藥潛在的敏感性,使用細(xì)胞毒性藥前后24h內(nèi)不能使用沙格司亭和非格司亭。

  階段小結(jié)3——糾正貧血和升高白細(xì)胞藥(TANG)

  A缺鐵性貧血——亞鐵?诜;

  B.巨幼紅細(xì)胞性貧血——葉酸+B12

  C.腎性貧血——重組人促紅素

  A.興奮骨髓造血功能藥——1.肌苷;2.腺嘌呤;3.小檗胺

  B.粒細(xì)胞、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子

  1.非格司亭——粒;2.沙格司亭——粒+巨

 

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