四、抗微生物藥的合理應(yīng)用
(一)明確病因，針對(duì)性用藥
1.經(jīng)驗(yàn)治療：
成人化膿性腦膜炎——青霉素、磺胺嘧啶;
泌尿道感染——氟喹諾酮類、頭孢菌素類。
2.參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果——適當(dāng)調(diào)整。
(二)依據(jù)PK/PD(藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)結(jié)合模型)原理指導(dǎo)臨床用藥
1.時(shí)間依賴性抗生素——細(xì)水長流TANG：
即藥物的殺菌活性與藥物濃度維持在MIC以上時(shí)間的長短有關(guān)，而藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性和速率并無明顯改變。
用藥方法：小劑量均勻分次給藥，甚至持續(xù)給藥。
2.濃度依賴性抗菌藥物——一頓管夠TANG：
殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即藥物濃度越高，殺菌作用越強(qiáng)。
具有首劑效應(yīng)，在最小中毒劑量范圍內(nèi)通過提高藥物的給藥劑量提高臨床療效。
用藥方法：每天給藥一次。
(三)根據(jù)患者的生理病理情況合理用藥
1.新生兒：因肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不全，腎臟排泄能力差——毒性大者盡量避免使用。
�、僦饕�(jīng)肝代謝的：氯霉素、磺胺類。
�、谥饕阅I排泄的：氨基糖苷類、萬古霉素、多黏菌素類、四環(huán)素類。
③對(duì)兒童生長發(fā)育有影響的：四環(huán)素、氟喹諾酮類。
主要通過腎排泄的抗菌藥A.氨基糖苷類
B.萬古霉素
C.磺胺類
D.四環(huán)素類
【口訣TANG】
腎臟排泄近四萬，
撒尿變黃氨糖苷。
對(duì)兒童生長發(fā)育有影響的抗菌藥四環(huán)素類、喹諾酮類
【口訣TANG】
四環(huán)素，喹諾酮，
隨便應(yīng)用害兒童。
2.妊娠期：可用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。
3.老年人：避免氨基糖苷類。
4.腎功能減退時(shí)：避免四環(huán)素類、磺胺類、頭孢噻啶、氨基糖苷類、羧芐西林、多黏菌素類、萬古霉素等。
5.肝功能不全患者：考慮肝毒性反應(yīng)的可能性。
(四)嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用——禁止抗生素濫用!
隨便進(jìn)行預(yù)防性抗菌藥物治療，并不能減少感染的發(fā)生，有時(shí)反有促進(jìn)耐藥菌株生長和導(dǎo)致二重感染的危險(xiǎn)，甚至掩蓋癥狀和延誤診斷及治療的時(shí)機(jī)。
預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證：
�、賴�(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)空腔臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等;
�、诖竺娣e燒傷;
③結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備;
�、芗卑Y手術(shù)患者的身體其他部位有化膿性感染;
�、轄I養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物等的患者需作手術(shù)時(shí);
�、奕嗽煳锪糁檬中g(shù);
⑦有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者，需作手術(shù)時(shí)。
【正確】應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中給抗菌藥物各一次，術(shù)后繼續(xù)用1～2日。
【錯(cuò)誤】僅術(shù)后才應(yīng)用——效果較差。
【小結(jié)】要么不用，用就徹底用足!
(五)防止濫用抗菌藥物
1.病毒性感染
上呼吸道感染——主要為病毒性感染——抗菌藥無效。
即便有細(xì)菌感染，也多為自限型的，如急性中耳炎自愈率90%以上;而急性鼻竇炎自愈率70%。
2.發(fā)熱原因不明者——不宜用——以免臨床癥狀不典型(如：熱型)和病原菌不易被檢出，延誤診斷和治療。
3.一些腹瀉、腸炎者
腹部受涼引起腸蠕動(dòng)加快，對(duì)乳制品、魚蝦等食物過敏引起的變態(tài)反應(yīng);胰腺外分泌功能不足，甚至胰腺癌等都會(huì)引起腹瀉——沒有細(xì)菌感染——不應(yīng)選用抗菌藥。
4.皮膚和黏膜
盡量不在皮膚和黏膜局部應(yīng)用抗菌藥，尤其青霉素等應(yīng)禁用，頭孢菌素應(yīng)慎用。
Q：為什么?
A：局部用藥易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和過敏反應(yīng)。
新霉素、磺胺醋酰鈉、桿菌肽、莫匹羅星——專供皮膚和黏膜局部應(yīng)用——確需局部用藥才可選用。
(六)防止聯(lián)合用藥的濫用
1.嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征
�、俨∫蛭疵鞫治＜吧膰�(yán)重感染;
�、诨旌细腥�;
�、蹨p緩耐藥性的產(chǎn)生;
�、芙档投靖弊饔�;
⑤免疫功能低下。
2.嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥的藥物間相互作用
用藥越多——不良反應(yīng)可能性越大。
不合理的聯(lián)用——拮抗作用。
【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】
[1—3]
A.青霉素
B.鏈霉素
C.紅霉素
D.磺胺嘧啶
E.甲氧芐啶
1.能夠抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的藥物是
【正確答案】A
2.能夠阻礙細(xì)菌二氫葉酸合成酶的藥物是
【正確答案】D
3.能夠阻礙細(xì)菌二氫葉酸還原酶的藥物是
【正確答案】E
[1—3]
A.磺胺嘧啶
B.氧氟沙星
C.利福平
D.兩性霉素
E.紅霉素
1.與敏感菌核蛋白體結(jié)合阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移
【正確答案】E
2.抑制細(xì)菌依賴于DNA的RNA聚合酶，阻礙mRNA合成
【正確答案】C
3.可與對(duì)氨苯甲酸競爭二氫葉酸合成酶，阻礙葉酸合成
【正確答案】A
[1—2]
A.慶大霉素
B.青霉素
C.磺胺甲噁唑
D.林可霉素
E.氧氟沙星
1.抑制DNA回旋酶
【正確答案】E
2.抑制胞壁粘肽合成酶
【正確答案】B
多項(xiàng)選擇題
喹諾酮類藥物的抗菌機(jī)制主要是抑制細(xì)菌
A.DNA回旋酶
B.DNA聚合酶
C.RNA聚合酶
D.轉(zhuǎn)肽酶
E.拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ
【正確答案】AE
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