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第十三章 鎮(zhèn)痛藥
第一節(jié) 嗎啡
一、藥理作用
嗎啡主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌。
(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)
1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 嗎啡具有強大鎮(zhèn)痛作用,能在不影響意識和感覺的情況下明顯消除痛 覺反應(yīng),此與麻醉藥有本質(zhì)區(qū)別。此外,嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用,能消除由疼痛所引起的、緊張、恐懼和不安等情緒反應(yīng),明顯提高機體對疼痛的耐受能力,,但也可隨之出現(xiàn)精神上的欣快感。
2.抑制呼吸 治療量的嗎啡即可抑制呼吸,表現(xiàn)為呼吸頻率減慢,潮氣量降低;隨劑量增大,其呼吸抑制作用亦增強。嗎啡急性中毒時,呼吸可明顯受抑,頻率可減少至3~4次/分。嗎啡亦可降低呼吸中樞對血液中CO2的敏感性。此外,對橋腦內(nèi)的呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。
3.鎮(zhèn)咳 抑制咳嗽中樞。
4.其他 具縮瞳作用,中毒時出現(xiàn)針尖樣瞳孔。還可引起惡心、嘔吐。
(二)消化道 興奮胃腸平滑肌,使其張力升高,蠕動受抑制,胃排空延緩,使食糜推進減慢,水分吸收增加。嗎啡也可使回盲瓣及肛門括約肌張力升高,腸內(nèi)容通過受阻。尚可抑制消化液分泌,影響消化功能。此外,由于嗎啡對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,可使患者的便意消失。上述結(jié)果導致便秘產(chǎn)生。治療量的嗎啡還可興奮膽道奧狄括約肌,使其痙攣而使膽內(nèi)壓升高,甚至導致膽絞痛。
(三)心血管系統(tǒng) 擴張阻力血管及容量血管,可引起體位性低血壓。此作用可能為藥物導致中樞交感張力降低所致,也可能與藥物促進組胺釋放有關(guān)。此外,本品由于抑制呼吸,使體內(nèi)CO2蓄積,引起腦血管擴張而顱內(nèi)壓升高。
(四)其他 使膀胱括約肌張力升高,導致尿潴留。
二、臨床應(yīng)用
(一)鎮(zhèn)痛 對各種原因引起疼痛均有效,由于易成癮,故除癌癥劇痛可長期應(yīng)用外,一般僅短期使用,治療其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛如嚴重燒傷、創(chuàng)傷等。對心肌梗死劇痛,如果血壓正常,亦可使用本品,此時由于嗎啡的擴血管、鎮(zhèn)痛及中樞抑制作用均對疾病的治療有利。
(二)心源性哮喘 該哮, , 喘與支氣管哮喘不同,為左心衰竭突發(fā)的急性肺水腫所致的呼吸困難。此時靜注嗎啡,可使患者血管擴張,心臟負荷減輕;同時可消除患者焦慮、恐懼情緒,此外,亦可降低呼吸中樞對CO2的敏感性,緩解患者的急促、淺表的呼吸。但禁用于休克、昏迷及嚴重肺功能不全患者。
(三)止瀉 可用于非細菌性急、慢性腹瀉,有細菌感染者,應(yīng)合用抗菌藥物。
三、不良反應(yīng)
(一)治療量時引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制和嗜睡等。
(二)連續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性及成癮,停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀,表現(xiàn)為興奮、失眠,流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、虛脫、意識喪失等,故應(yīng)嚴格控制嗎啡使用。與嗎啡成癌及戒斷癥狀有關(guān)的中樞部位為藍斑核,該核由去甲腎上腺素能神經(jīng)元組成,并具有豐富的阿片受體。目的認為,戒斷癥狀的出現(xiàn)與藍斑核放電有關(guān),嗎啡或腦啡肽均可抑制藍斑核放電。動物實驗證明,嗎啡耐受或成癮后,藍斑核放電也出現(xiàn)耐受,一旦停用嗎啡,則放電加速,出現(xiàn)戒斷癥狀,提示此癥狀出現(xiàn)與去甲腎上腺素能神經(jīng)元活動增強有關(guān)。
第二節(jié) 哌替啶
一、藥理作用
(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 哌替啶作用方式與嗎啡相似,鎮(zhèn)痛作用弱于嗎維持時間也較短。它也有一定的鎮(zhèn)靜作用及抑制呼吸作用,對延腦催吐化學感受區(qū)有興作用。
(二)平滑肌 能提高胃腸道平滑肌及括約肌張力,但較嗎啡為弱,且作用時間較短故不引起便秘,也無止瀉作用。對膽道括約肌也有興奮作用,使膽內(nèi)壓增高,但作用弱于嗎啡。
(三)心血管系統(tǒng) 治療量亦可引起體位性低血壓,也可擴張腦血管而使顱內(nèi)壓升高
二、臨床應(yīng)用
(一)鎮(zhèn)痛 用于各種劇痛如創(chuàng)傷、手術(shù)后、內(nèi)臟絞痛及癌痛。
(二)麻醉前給藥及人工冬眠。
三、不良反應(yīng)
治療量也可引起與嗎啡相似的反應(yīng)如眩暈、出汗、口寸:、惡心、嘔吐、心悸及體位性血壓。長期應(yīng)用亦可成癮,大劑量抑制呼吸。
第三節(jié) 噴他佐辛
一、藥理作用
鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的l/3,呼吸抑制作用為嗎啡的1/2,但劑量超過30mg時,呼吸抑制程度并不隨劑量增加而加重,故相對較安全。大劑量 (60~90 mg)則可產(chǎn)生煩躁不安、夢魘、幻覺等精神癥狀,可用納洛酮拮抗。對胃腸道平滑肌的興奮作用比嗎啡弱。對心血管系統(tǒng)的作用與嗎啡不同,大劑量可加快心率和升高血壓,這與其升高血中兒茶酚胺濃度有關(guān)。冠心病患者靜脈注射本藥能提高平均主動脈壓、左室舒張末壓,增加心臟做功。
二、臨床應(yīng)用
噴他佐辛有輕度斗受體拮抗作用,成癮性小,在藥政管理上已列入非麻醉品。適用于各種慢性疼痛,對劇痛的止痛效果不及嗎啡?诜盟幙蓽p少不良反應(yīng)的發(fā)生。由于本品仍有產(chǎn)生依賴性的傾向,仍不能作為理想的嗎啡替代品。
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