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第十三章 鎮(zhèn)痛藥
第一節(jié) 嗎啡
一、藥理作用
嗎啡主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌。
(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)
1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 嗎啡具有強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用，能在不影響意識(shí)和感覺的情況下明顯消除痛 覺反應(yīng)，此與麻醉藥有本質(zhì)區(qū)別。此外，嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用，能消除由疼痛所引起的、緊張、恐懼和不安等情緒反應(yīng)，明顯提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受能力，，但也可隨之出現(xiàn)精神上的欣快感。
2.抑制呼吸 治療量的嗎啡即可抑制呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低;隨劑量增大，其呼吸抑制作用亦增強(qiáng)。嗎啡急性中毒時(shí)，呼吸可明顯受抑，頻率可減少至3～4次/分。嗎啡亦可降低呼吸中樞對(duì)血液中CO2的敏感性。此外，對(duì)橋腦內(nèi)的呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。
3.鎮(zhèn)咳 抑制咳嗽中樞。
4.其他 具縮瞳作用，中毒時(shí)出現(xiàn)針尖樣瞳孔。還可引起惡心、嘔吐。
(二)消化道 興奮胃腸平滑肌，使其張力升高，蠕動(dòng)受抑制，胃排空延緩，使食糜推進(jìn)減慢，水分吸收增加。嗎啡也可使回盲瓣及肛門括約肌張力升高，腸內(nèi)容通過受阻。尚可抑制消化液分泌，影響消化功能。此外，由于嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，可使患者的便意消失。上述結(jié)果導(dǎo)致便秘產(chǎn)生。治療量的嗎啡還可興奮膽道奧狄括約肌，使其痙攣而使膽內(nèi)壓升高，甚至導(dǎo)致膽絞痛。
(三)心血管系統(tǒng) 擴(kuò)張阻力血管及容量血管，可引起體位性低血壓。此作用可能為藥物導(dǎo)致中樞交感張力降低所致，也可能與藥物促進(jìn)組胺釋放有關(guān)。此外，本品由于抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，引起腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓升高。
(四)其他 使膀胱括約肌張力升高，導(dǎo)致尿潴留。
二、臨床應(yīng)用
(一)鎮(zhèn)痛 對(duì)各種原因引起疼痛均有效，由于易成癮，故除癌癥劇痛可長期應(yīng)用外，一般僅短期使用，治療其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛如嚴(yán)重?zé)齻�、�?chuàng)傷等。對(duì)心肌梗死劇痛，如果血壓正常，亦可使用本品，此時(shí)由于嗎啡的擴(kuò)血管、鎮(zhèn)痛及中樞抑制作用均對(duì)疾病的治療有利。
(二)心源性哮喘 該哮, , 喘與支氣管哮喘不同，為左心衰竭突發(fā)的急性肺水腫所致的呼吸困難。此時(shí)靜注嗎啡，可使患者血管擴(kuò)張，心臟負(fù)荷減輕;同時(shí)可消除患者焦慮、恐懼情緒，此外，亦可降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解患者的急促、淺表的呼吸。但禁用于休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全患者。
(三)止瀉 可用于非細(xì)菌性急、慢性腹瀉，有細(xì)菌感染者，應(yīng)合用抗菌藥物。
三、不良反應(yīng)
(一)治療量時(shí)引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制和嗜睡等。
(二)連續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性及成癮，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為興奮、失眠，流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、虛脫、意識(shí)喪失等，故應(yīng)嚴(yán)格控制嗎啡使用。與嗎啡成癌及戒斷癥狀有關(guān)的中樞部位為藍(lán)斑核，該核由去甲腎上腺素能神經(jīng)元組成，并具有豐富的阿片受體。目的認(rèn)為，戒斷癥狀的出現(xiàn)與藍(lán)斑核放電有關(guān)，嗎啡或腦啡肽均可抑制藍(lán)斑核放電。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，嗎啡耐受或成癮后，藍(lán)斑核放電也出現(xiàn)耐受，一旦停用嗎啡，則放電加速，出現(xiàn)戒斷癥狀，提示此癥狀出現(xiàn)與去甲腎上腺素能神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。
第二節(jié) 哌替啶
一、藥理作用
(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 哌替啶作用方式與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用弱于嗎維持時(shí)間也較短。它也有一定的鎮(zhèn)靜作用及抑制呼吸作用，對(duì)延腦催吐化學(xué)感受區(qū)有興作用。
(二)平滑肌 能提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，但較嗎啡為弱，且作用時(shí)間較短故不引起便秘，也無止瀉作用。對(duì)膽道括約肌也有興奮作用，使膽內(nèi)壓增高，但作用弱于嗎啡。
(三)心血管系統(tǒng) 治療量亦可引起體位性低血壓，也可擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高
二、臨床應(yīng)用
(一)鎮(zhèn)痛 用于各種劇痛如創(chuàng)傷、手術(shù)后、內(nèi)臟絞痛及癌痛。
(二)麻醉前給藥及人工冬眠。
三、不良反應(yīng)
治療量也可引起與嗎啡相似的反應(yīng)如眩暈、出汗、口寸：、惡心、嘔吐、心悸及體位性血壓。長期應(yīng)用亦可成癮，大劑量抑制呼吸。
第三節(jié) 噴他佐辛
一、藥理作用
鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的l/3，呼吸抑制作用為嗎啡的1/2，但劑量超過30mg時(shí)，呼吸抑制程度并不隨劑量增加而加重，故相對(duì)較安全。大劑量 (60～90 mg)則可產(chǎn)生煩躁不安、夢魘、幻覺等精神癥狀，可用納洛酮拮抗。對(duì)胃腸道平滑肌的興奮作用比嗎啡弱。對(duì)心血管系統(tǒng)的作用與嗎啡不同，大劑量可加快心率和升高血壓，這與其升高血中兒茶酚胺濃度有關(guān)。冠心病患者靜脈注射本藥能提高平均主動(dòng)脈壓、左室舒張末壓，增加心臟做功。
二、臨床應(yīng)用
噴他佐辛有輕度斗受體拮抗作用，成癮性小，在藥政管理上已列入非麻醉品。適用于各種慢性疼痛，對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡�？诜盟幙蓽p少不良反應(yīng)的發(fā)生。由于本品仍有產(chǎn)生依賴性的傾向，仍不能作為理想的嗎啡替代品。
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