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第六節(jié) 骨質(zhì)疏松癥
二、骨質(zhì)疏松的概述
骨質(zhì)疏松癥系骨代謝障礙的一種全身陛骨骼疾病，依據(jù)病因可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥為自然衰老過程中人體組織器官系統(tǒng)退行性改變?cè)诠趋老到y(tǒng)出現(xiàn)的癥狀，包括婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松癥。前者主要與絕經(jīng)后雌激素不足有關(guān);后者主要與增齡衰老有關(guān)。兩類骨質(zhì)疏松的主要特點(diǎn)見表5—17。
表5—17婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與老年性骨質(zhì)疏松癥的主要特點(diǎn)
內(nèi)容婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥
年齡50~70歲70歲以上
男女比例I：61：2
骨量丟失主要為松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨
骨丟失率早期加速較緩慢
骨折椎體為主椎體、股骨上端
甲狀旁腺激素(PTH)正�；蛏缘� 增加
1α，25一雙羥骨化醇繼發(fā)性減少 原發(fā)性減少
骨礦化不良基本沒有常伴有
繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是由于疾病或藥物損害骨代謝所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松，如代謝性、內(nèi)分泌、結(jié)締組織疾病、營養(yǎng)因素(維生素c、D缺乏，鈣、蛋白質(zhì)缺乏，微量元素缺乏)、藥物因素(腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥如甲氨蝶呤等、抗凝血藥如肝素等、抗癲癇藥如苯妥英鈉等、抗驚厥藥、免疫抑制劑、性腺功能抑制劑)引起的骨質(zhì)疏松。
誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病因大致有：①膳食結(jié)構(gòu)不合理，飲食中長(zhǎng)期缺少鈣、磷或維生素D。② 婦女在停經(jīng)或切除卵巢后，體內(nèi)能保持骨質(zhì)強(qiáng)度的一種激素——雌激素的分泌減弱;③妊娠及哺乳期婦女會(huì)大量流失鈣;④活動(dòng)量小，戶外運(yùn)動(dòng)少;⑤大量和長(zhǎng)期的飲酒、喝咖啡、吸煙;⑥長(zhǎng)期服用藥物。
三、骨質(zhì)疏松癥的主要癥狀
1•胸、背、腰、膝等部位疼痛，四肢無力。
2•體形變化：出現(xiàn)圓背或凹圓背，身高縮短或駝背，易出現(xiàn)椎體變形，椎體縮短，身體縮短3～4cm。
3.下肢肌肉痙攣，指(趾)甲變軟、變脆和易裂。
4•骨密度低
5•易發(fā)生病理骨折。
四、骨質(zhì)疏松癥的治療
骨質(zhì)疏松癥的治療一般多采用聯(lián)合用藥的方案，其藥物包括：①促進(jìn)骨礦化劑，鈣制劑、維
生素D，②骨吸收抑制劑，雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素;③骨形成刺激劑，甲狀旁腺、氟制劑。
1.老年性骨質(zhì)疏松癥可選擇鈣制劑、維生素D和一種骨吸收抑制劑(雙膦酸鹽尤其是阿倫膦酸鈉)的“三聯(lián)藥物”治療
2.婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+維生素D的基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，又稱激素替代治療。
3.原發(fā)或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松
繼發(fā)性骨質(zhì)疏松首先治療原發(fā)病
可用降鈣素：有止痛作用。
目前，美國FDA已批準(zhǔn)重組甲狀旁腺激素(HPTH)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥
4、腎上腺皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松在治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，如氯曲膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉(帕米膦酸鈉)、阿倫膦酸鈉等。一旦發(fā)生骨丟失，惟有抗骨吸收藥能明顯增加骨密度，減少骨折危險(xiǎn)性。而補(bǔ)鈣和口服維生素D，僅可減少骨丟失量，不能增加骨量。
5、抗癲癇藥所致的骨質(zhì)疏松需長(zhǎng)期口服維生素D
五、治療骨質(zhì)疏松藥的合理應(yīng)用
1雌激素應(yīng)用注意事項(xiàng)
(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，適用HRT的婦女僅是少數(shù)。
(2) 定期監(jiān)測(cè)血漿雌激素水平，從預(yù)防骨質(zhì)疏松的角度考慮，雌激素替代療法至少要應(yīng)用5～10年。
(3)盡量聯(lián)合用藥，雌激素與鈣、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。如與維生素D和鈣并用，可減少尼爾雌醇的用量，而療效相同;雌激素與雄激素聯(lián)合用藥，對(duì)有乳房腫脹疼痛、性欲減退和抑郁癥狀者效果良好。當(dāng)預(yù)防骨質(zhì)疏松需長(zhǎng)期口服雌激素時(shí)，每月應(yīng)加服孕激素10～14日。
(4)給藥途徑常見為口服、局部涂敷、皮下植入和經(jīng)皮給藥。
(5)注意測(cè)雌激素不良反應(yīng)
(6)嚴(yán)格控制雌激素的禁忌癥
2雌激素受體調(diào)節(jié)劑應(yīng)用注意事項(xiàng)
(1)妊娠期婦女禁用;血栓者禁用
(2)絕經(jīng)期超過2年以上的婦女方可應(yīng)用。
(3)對(duì)飲食中鈣攝入不足者建議同時(shí)補(bǔ)充鈣制劑和維生素D
3、降鈣素應(yīng)用注意事項(xiàng)
(1)對(duì)蛋白質(zhì)過敏者可能對(duì)降鈣素過敏，應(yīng)用前宜作皮膚敏感試驗(yàn)。
(2)大劑量短期治療時(shí)，少數(shù)患者易引發(fā)繼發(fā)性甲狀腺功能低下。
(3)用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，宜同時(shí)補(bǔ)充鈣制劑。
(4)面部、手部潮紅，見于20%～30%的患者。鮭魚降鈣素可發(fā)生耐藥性，應(yīng)更換人降鈣素
4、 雙膦酸鹽應(yīng)用注意事項(xiàng)
雙膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為食管炎、糞便潛血
口服時(shí)應(yīng)于早晨空腹給藥，并建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料
雙膦酸鹽對(duì)高鈣血癥者禁用
對(duì)嚴(yán)重腎功能不全者禁用。
雙膦酸鹽不宜與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì)降低本品的生物利用度。
(8)用于治療高鈣血癥時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意補(bǔ)充液體，使一日尿量達(dá)2000ml以上。
服用雙膦酸鹽時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)有
A.為減少不良反應(yīng)，不得合并應(yīng)用其他雙膦酸鹽
B.應(yīng)于早晨空腹給藥
C.服后10分鐘內(nèi)宜平臥
D.宜用足量水送服
E.可與鐵劑合用，以提高生物利用度
答案：ABD07
5.甲狀旁腺激素應(yīng)用注意事項(xiàng)對(duì)已患骨腫瘤或可疑骨腫瘤者禁用。
6.氟化物應(yīng)用注意事項(xiàng)作用于成骨細(xì)胞，使松質(zhì)骨骨量增加，但對(duì)皮質(zhì)骨無影響。因此，氟化物對(duì)不同部位的骨折也有不同的影響。氟化物對(duì)骨的作用與劑量有關(guān)：小劑量對(duì)骨量有益，降低骨折的發(fā)生率;大劑量可使骨形成異常，反而增加骨脆性。
7、鈣制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)
對(duì)骨質(zhì)疏松作用不及雙膦酸鹽、雌激素
(1)補(bǔ)鈣的同時(shí)宜補(bǔ)充維生素D，維生素D是有效吸收鈣所必需的。
(2)補(bǔ)鈣應(yīng)選用含鈣量高、生物利用度好、制劑溶出度高的藥.
(3)鈣在體內(nèi)吸收隨著鈣的攝人量增加而增加，但有閾值
(4)鈣制劑與腎上腺皮質(zhì)激素、異煙肼、四環(huán)素或含鋁抗酸藥合用，會(huì)減少鈣的吸收
(5)食物中尤其是蔬菜和水果含有較多的草酸和磷酸鹽，可與鈣形成不溶性的鈣鹽，使鈣的吸收減少;另食物中的脂肪(脂肪酸)可與鈣形成二價(jià)的鈣皂，也會(huì)影響鈣的吸收，故應(yīng)注意與進(jìn)食錯(cuò)開時(shí)間。
(6)補(bǔ)充鈣制劑以清晨和睡前各服用一次為佳
(8)陽光可參與制造維生素D，運(yùn)動(dòng)有助于保持骨骼強(qiáng)壯，也利于鈣和維生素D的吸收，因此，每日應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的和適宜的運(yùn)動(dòng)。
8維生素D及其衍生物應(yīng)用注意事項(xiàng)
(1)嚴(yán)格控制維生素D的劑量，維生素D的治療量與中毒量之間的安全域較窄，若大量連續(xù)應(yīng)用可發(fā)生中毒
(2)注意與鈣制劑的協(xié)調(diào)
(3)注意鈣制劑與其他藥物的配伍禁忌
(4)對(duì)高磷血癥存腎性佝僂疾病者禁用;妊娠期婦女應(yīng)慎用。
(5)對(duì)腎功能下降者，采用骨化三醇最為適宜
(6)大量鈣制劑或利尿藥與常用量維生素D并用，有發(fā)生高鈣血癥的危險(xiǎn)�？紒硐┌�、考來替泊、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對(duì)維生素D的吸收。
9、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療重在預(yù)防因?yàn)楣琴|(zhì)疏松后一旦發(fā)生骨小梁斷裂，任何治療均無法使其恢復(fù)，因此，采取預(yù)防措施，阻止骨吸收加速，防止骨組織的穿孔性變化，比發(fā)生后再進(jìn)行治療的意義更大，節(jié)約治療費(fèi)用。
(1)提倡聯(lián)合用藥，但不宜足量聯(lián)合使用兩種骨吸收抑制劑，長(zhǎng)期應(yīng)用兩種骨吸收抑制劑，可能出現(xiàn)大量得不到修補(bǔ)的微骨折積累，增加骨脆性和骨折危險(xiǎn)性。
(2)HRT應(yīng)用可增加乳腺癌、冠心病心梗、腦中風(fēng)、子宮內(nèi)膜病變、靜脈血栓的危險(xiǎn)性，目前爭(zhēng)論較大。
(3)影響骨代謝的營養(yǎng)素除鈣制劑和維生素D外，尚有其他微量元素(磷、鎂、銅、鐵、 鋅、錳)、維生素(A、C、K)、蛋白質(zhì)、脂肪、糖，宜注意綜合平衡。
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