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第十節(jié) 艾滋病
一、艾滋病的概述
艾滋病全稱(chēng)為獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deftciency syndrome，AIDS)，是一種免疫缺陷疾病。
艾滋病病原體：是人類(lèi)免疫缺陷病毒(humall immun。deficiency virus，HIV)，在T4細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖。
T4細(xì)胞在人體免疫防御方面起重要的作用。T4細(xì)胞受損是艾滋病發(fā)病的關(guān)鍵。
二、傳播途徑
一般感染源以血液、精液、陰道分泌物、母乳等為主，極少通過(guò)唾液或蚊蟲(chóng)叮咬傳播，但并非完全沒(méi)有。WHO公布的有關(guān)艾滋病傳染途徑為性行為、應(yīng)用血液與血液制品、吸毒、母嬰傳播。
三、艾滋病的臨床表現(xiàn)
(一)艾滋病的分期
有關(guān)艾滋病臨床分期方法較多，我國(guó)采用的HIV感染臨床分類(lèi)為急性感染期、無(wú)癥狀艾滋病感染期、完全型艾滋病或進(jìn)行期三期。
(二)艾滋病的基本特征
(1)中度以上細(xì)胞免疫缺陷
(2)B淋巴細(xì)胞功能失調(diào)
(3)自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)活性下降。
(4)發(fā)生各種致命性機(jī)會(huì)感染，尤其是卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎。發(fā)生率為64%。
(5)發(fā)生惡性腫瘤如卡氏肉瘤，以同性戀者發(fā)生率最高。
(三)兒童艾滋病
兒童艾滋病的癥狀及診斷依據(jù)依據(jù)1988年WHO的艾滋病報(bào)告中有如下指標(biāo)：①體重減輕或非正常的生長(zhǎng)減慢;②慢性腹瀉、持續(xù)性或間歇性發(fā)熱1個(gè)月以上;③全身性淋巴結(jié)腫大;④口腔念珠菌感染(真菌感染);⑤有進(jìn)行性癡呆癥(奇怪的破壞行為);⑥持續(xù)咳嗽1個(gè)月以上;⑦確認(rèn)其母親已感染HIV。
(四)艾滋病的機(jī)會(huì)性感染
1.卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎
2.隱孢子蟲(chóng)腹瀉
3.白色念珠菌感染
4.皰疹病毒感染
5.巨細(xì)胞病毒感染
6.弓形體病
7.結(jié)核桿菌及鳥(niǎo)型分枝桿菌�。航Y(jié)核病為艾滋病最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染。
8.卡氏肉瘤
四、艾滋病的基本治療
1.支持療法盡可能改善艾滋病患者的進(jìn)行性消耗。
2.免疫調(diào)節(jié)劑治療
(1)白細(xì)胞介素2(IL一2)
(2)粒細(xì)胞集落刺激因子
(3)靈桿菌素脂多糖
(4)干擾素(IFN)
3•藥物聯(lián)合治療(雞尾酒療法。cocktail therapy)或高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法
艾滋病的治療依賴(lài)于四類(lèi)藥：①核苷酸類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)，上市藥品有地丹諾辛、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、泰諾福韋酯、恩曲他濱;②非核苷酸類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)，上市藥品有奈韋拉平、依法韋侖、地拉韋定;③HIV蛋白酶抑制劑(PI)，是近年上市的一類(lèi)抗HIV藥，繼1995年第一個(gè)藥沙奎那韋(SQV)問(wèn)世后，1996年后又研制了利托那韋(RDV)、茚地那韋(IDV)、奈非那韋(NDV)、安普那韋(APV)、洛匹那韋(LPV)、替潘那韋(TPV)、替拉那韋(TLV)，TPV能降低經(jīng)其他制劑治療失敗的HIV—RNA攜載量，升高CD4細(xì)胞計(jì)數(shù);(4)HIV整合酶抑制劑
近年來(lái)，進(jìn)入抑制劑又將問(wèn)世，上市藥品有恩夫韋替。
目前臨床尚未確切證實(shí)哪一種藥物可以根除HIV感染，但合并用藥可減少病毒的復(fù)制，改善免疫狀態(tài)，延長(zhǎng)壽命或提高生活質(zhì)量。
抗艾滋病藥聯(lián)合治療的目的包括：
(1)減少HIV一1病毒載量和減低血漿HIV—RNA水平。
(2)增加機(jī)體免疫T淋巴細(xì)胞(CD4)數(shù)量。
(3)調(diào)整產(chǎn)生耐藥性患者的抗病毒治療。
(4)減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。
(5)延長(zhǎng)患者的生命和提高生活質(zhì)量。
抗HIV感染的首選和替代藥物聯(lián)合應(yīng)用方案
五、抗艾滋病藥的合理應(yīng)用
1.如前所述，對(duì)艾滋病的藥物治療必須采用高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法(HAART)，以增進(jìn)療效，減少病毒的耐藥性。
2在應(yīng)用核苷酸類(lèi)HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑治療時(shí)，對(duì)抗病毒治療失敗者，病毒反彈緣于患者的依的依從性差和產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)及時(shí)用其他 NRTI更換，為選擇適宜替代藥，宜確定藥物相關(guān)不良反應(yīng)是由哪種藥所致。
3鑒于對(duì)胎兒的安全性數(shù)據(jù)尚不充分，NRTI和PI，妊娠和哺乳期婦女慎用;對(duì)兒童不推薦應(yīng)用;對(duì)過(guò)敏者禁用;對(duì)肝、腎、心功能不全者慎用;有肝臟毒性，可引起AST、 ALT 、乳酸脫氫酶升高;腎功能不全者慎用;晚期腎病(肌酐清除率<30ml/min)和肝功能?chē)?yán)重不全者禁用。服用NRTI后，使獲得機(jī)會(huì)性感染的幾率可能增加
4大部分NRTI可經(jīng)腎臟清除，與有腎毒性藥物并用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)
5NRTI可誘發(fā)胰腺炎或周?chē)窠?jīng)炎，治療中應(yīng)密切觀察體征。避免與氯霉素、順鉑、氨苯砜、乙硫異煙胺、格魯米特、肼屈嗪、異煙肼、甲硝唑、呋哺妥因、苯妥英鈉、利巴韋林、長(zhǎng)春新堿等并用
6 齊多夫定可抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致輕度貧血，治療期間應(yīng)定期檢查血象
7.鑒于有耐藥性的變異毒株出現(xiàn)得極為迅速，單一應(yīng)用PI易產(chǎn)生耐藥性，宜與NRTI、NNRTI或另一種PI聯(lián)合應(yīng)用
8應(yīng)用PI每日須飲水1500毫升以上
此外， PI 對(duì)泌尿道或腎結(jié)石者慎用;對(duì)輕、中度肝病慎用。對(duì)嚴(yán)重肝病禁止單獨(dú)應(yīng)用或與NRTI聯(lián)用，可發(fā)生肝炎或黃疸。對(duì)兒童不推薦應(yīng)用
9利托那韋等須在監(jiān)護(hù)下治療
10服用利托那韋、洛匹那韋的包括高三酰甘油酯血癥有發(fā)生胰腺炎甚至死亡的危險(xiǎn)
11PI不宜與免疫抑制劑、抗組胺藥、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、抗真菌藥、鈣通道阻止劑、抗抑郁藥、口服避孕藥、神經(jīng)肽類(lèi)藥聯(lián)用。另利福噴汀、利福平也不宜聯(lián)用
12 PI相互具有交叉耐藥性
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