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第二節(jié) 常用藥物的安全用藥
(一)抗菌藥物
1.抗菌藥物濫用的危害
(1)產(chǎn)生耐藥性
(2)引起菌群失調(diào)
(3)引起不良反應(yīng)及藥源性疾病發(fā)生
(4)我國濫用抗菌藥物現(xiàn)象比較嚴(yán)重。增加治療費(fèi)用。
2.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則
(1)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。
(2)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。
(3)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。
(4)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。
在制定治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。
�、倨贩N選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。
�、诮o藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時(shí)，用較小劑量(治療劑量范圍低限)。
③給藥途徑：輕癥感染，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。
重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥;病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。
抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。
抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。
某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。
青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。
④給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等血漿半衰期短者，應(yīng)1d多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可ld給藥1次(重癥感染者例外)。
�、莜煶蹋阂话阋擞弥馏w溫正常、癥狀消退后72~96h。
�、蘅咕幬锏穆�(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。
I.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。
�、�.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
�、�.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。
�、�.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。
V.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥品不良反應(yīng)將增多。
3.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則
(1)內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥
�、儆糜陬A(yù)防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。
�、陬A(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。
�、刍颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本做培養(yǎng)的同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。
④通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。
(2)外科手術(shù)預(yù)防用藥
①外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。
�、谕饪剖中g(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。
a.清潔手術(shù)(1類切口：通常不需預(yù)防用抗菌藥物。
清潔一污染手術(shù)(2類切口：此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。
b.污染手術(shù)(3類切口： 需預(yù)防用抗菌藥物。
c.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。
外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野已經(jīng)污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。
給藥方法：
接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前給予抗菌藥物的適宜時(shí)間是
A.O.5小時(shí)～2小時(shí)B.2小時(shí)～3小時(shí)
C.2小時(shí)～4小時(shí)D.3小時(shí)～6小時(shí)
E.4小時(shí)～8小時(shí)
答案：A 07
4.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則
(1)腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：應(yīng)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案
抗菌藥物選用及給藥方案調(diào)整
�、僦饕筛文懴到y(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物，用于腎功能減退者可維持原治療量或劑量略減。
�、谥饕�(jīng)腎排泄，本身并無腎毒性或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。
③腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者。如確有指征使用，則需進(jìn)行TDM并據(jù)此調(diào)整給藥方案。也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌所清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能，見表10—1。
表10-1腎功能減退感染者抗菌藥物的應(yīng)用
應(yīng)用 抗菌藥物
可應(yīng)用，按原治療量或略減量 紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)醋類;利福平、異煙肼;克林霉素;多西環(huán)素;氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林;頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻酮/舒巴坦;氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦;氯霉素;兩性霉素B、伊曲康唑口服液;甲硝唑
可應(yīng)用，治療量需減少青霉素、羧芐西林、阿洛西林;頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟;氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南;氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星;磺胺甲硝唑;氟康唑;吡嗪酰胺
避免使用，確有應(yīng)用指征者調(diào)整給藥方案慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素;萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧;氟胞嘧啶、伊曲康唑靜脈注射劑
不宜選用四環(huán)素、土霉素;呋喃妥因;萘啶酸;特比萘芬
腎功能減退時(shí)，應(yīng)避免使用或調(diào)整給藥方案的有
A.萬古霉素B.慶大霉素
C.阿米卡星D.小檗堿
E.替考拉寧
答案：ABCE 07
肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用
(2)肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用： 肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需
要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性(表10—2)。
表10—2肝功能減退感染者抗菌藥物的應(yīng)用
應(yīng)用 抗菌藥物
按原治療量應(yīng)用青霉素;頭孢唑啉、頭孢他啶;慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類;萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素;氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星
嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林;頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮;紅霉素;克林霉素;氟羅沙星;氟胞嘧啶、伊曲康唑;甲硝唑
肝病時(shí)減量慎用林可霉素;培氟沙星;異煙肼
肝病時(shí)避免應(yīng)用紅霉素酯化物;四環(huán)素類;氯霉素;磺胺藥;利福平;兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬
�、偌t霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。
�、诼让顾�、利福平、紅霉素酯化物等藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用此類藥物。
�、矍嗝顾仡�、頭孢菌素類藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，可謹(jǐn)慎使用。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量。
④氨基糖苷類抗生素等藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。
(3)老年患者抗菌藥物的應(yīng)用
①老年人腎功能呈生理性減退，接受主要自腎排出的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種時(shí)，應(yīng)按腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～ 1/2。即屬此類情況。
�、诶夏昊颊咭诉x用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物;毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)需嚴(yán)密觀察下慎重使用，同時(shí)進(jìn)行TDM并據(jù)此調(diào)整劑量。
(4)新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
①應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行TDM，并據(jù)此調(diào)整給藥方案。不能進(jìn)行TDM者，不可選用上述藥物。
�、诒苊鈶�(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。禁用可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、氟喹諾酮類，避免應(yīng)用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺藥和呋喃類藥(表10一3)。
表10—3新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)
抗菌藥物 不良反應(yīng) 發(fā)生機(jī)制
氯霉素灰嬰綜合征 肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血
游離氯霉素濃度升高
磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥代替膽紅素與蛋白的結(jié)合位置
氟喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明
四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中
氨基糖苷類 腎、耳毒性 腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高
萬古霉素腎、耳毒性同上
�、矍嗝顾仡悺㈩^孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。
�、苁褂每咕幬飼r(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。
(5)小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
①氨基糖苷類抗生素：有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行TDM，并根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。
②萬古霉素和去甲萬古霉素：也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行TDM，個(gè)體化給藥。
�、鬯沫h(huán)素類抗生素：不可用于8歲以下小兒。
④氟喹諾酮類抗菌藥：避免用于18歲以下兒童。
(6)妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用
1妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用
妊娠期需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。
�、賹�(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的抗菌藥物應(yīng)避免應(yīng)用，如四環(huán)素類、氟喹諾酮類等。
�、趯�(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應(yīng)用，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)須在TDM下使用。
�、鬯幬锒拘缘停瑢�(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。
2哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用
哺乳期患者應(yīng)避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。
5.抗菌藥物的合理使用
(1)不要濫用抗菌藥物
(2)要對(duì)癥選擇抗菌藥物
�、僖莆詹煌咕幬锏目咕V
�、诟鶕�(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥物
�、鄹鶕�(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物。
�、芨鶕�(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗菌藥物。
(3)合理聯(lián)用抗菌藥物：
以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：混合感染;嚴(yán)重感染;感染部位為一般抗菌藥物不易透入者;抑制水解酶的菌種感染;為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗菌者
(4)重視抗菌藥物的配伍禁忌
�、偾嗝顾嘏c慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。
�、谇嗝顾仡愑鰸窈髸�(huì)加速分解，應(yīng)在用前溶解配制。
頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物(如維生素c、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍。
�、矍嗝顾仡惻c頭孢菌素類最好采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。
紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，兩性霉素B不能溶在生理鹽水中。
(5)確定最佳給藥方案：
例如：①中效磺胺，應(yīng)照其血漿半衰期1d給藥2次，過少不能維持其作用。
青霉素給藥方案：用0.9%氯化鈉注射液100ml溶解，于0.5～1h內(nèi)滴完，每日3～4次
(二)糖皮質(zhì)激素類
1.濫用的危害
糖皮質(zhì)激素有許多副作用，盲目濫用危害很大。該藥常見的副作用和并發(fā)癥有醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、撤藥癥候群、疾病反跳等。
在大劑量使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療時(shí)，突然停藥患者會(huì)產(chǎn)生疲乏無力、發(fā)熱、惡心、肌痛等癥狀;糖皮質(zhì)激素類藥物的使用不當(dāng)還會(huì)引起消化性潰瘍或使原有潰瘍病復(fù)發(fā)或惡化;影響兒童生長和骨骼成熟;引起骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折和無菌性骨壞死;還可以引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、淋巴細(xì)胞減少和骨髓脂肪浸潤等。
長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生
A.二重感染B.醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥
C.撤藥綜合征D.骨質(zhì)疏松
E.腎病綜合征
答案：BCD07
2.用藥原則
(1)因人(病)而異：
�、俅髣┝客粨舣煼ǎ河糜趪�(yán)重中毒性感染及各種休克。目前臨床多用甲潑尼龍。
②一般劑量長期療法：用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病等。一般用潑尼松
�、嘈┝刻娲熜В河糜诖贵w前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后。
�、芨羧寨煼ǎ耗承┞圆� 以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。
(2)妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素可透過胎盤屏障，使用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。
(3)哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量對(duì)嬰兒一般無不良影響。但是，如乳母接受大劑量的糖皮質(zhì)激素，則不應(yīng)哺乳。
(4)小兒用藥：激素可抑制患兒的生長和發(fā)育，如確有必要長期使用，應(yīng)采用短效(如可的松)或中效制劑(如潑尼松)，避免使用長效制劑(如地塞米松)�？诜行е苿└羧寨煼ǹ蓽p輕對(duì)生長的抑制作用。
(5)老年用藥：老易發(fā)生高血壓、骨質(zhì)疏松。
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