2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學綜合知識與技能備考資料(19)

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吸入麻醉藥

　　[概述及分類]

　　吸入麻醉藥是指經呼吸道吸人進入人體內并產生全身麻醉作用的藥物。一般用于全身麻醉的維持，有時也用于麻醉誘導。多為揮發(fā)性液體，少數(shù)為氣體，均可經呼吸道迅速進入人體內而發(fā)揮麻醉作用，其麻醉的深度，多隨腦中麻醉藥的分壓而變化;麻醉的誘導和蘇醒的速度，取決于組織中麻醉藥張力的變化速度。在藥物方面，其在血中的溶解度則是影響麻醉作用的主要因素，因其血/氣分配系數(shù)影響血中藥物的分壓，也影響在腦中的分布，終至影響進入麻醉的速度和深度。吸入麻醉時的麻醉深度可通過調節(jié)吸入氣體中的藥物濃度加以控制。

　　吸入全麻藥分為揮發(fā)性吸入麻醉藥及氣體吸入麻醉藥兩大類。

　　[主要品種]

　　吸入麻醉藥中，以異氟烷較為安全，氟烷起效最快，氧化亞氮的鎮(zhèn)痛和基礎麻醉可信，乙醚和安氟醚少用。

　　[作用機制]

　　吸入性麻醉藥經肺泡動脈入血，而到達腦組織，阻斷其突觸傳遞功能，引起全身麻醉。其作用機制的學說很多，尚未趨統(tǒng)一。但脂溶性學說，至今仍是各種學說的基礎。有力的依據(jù)是化學結構各異的吸入性麻醉藥的作用與其脂溶性之間有鮮明的相關性，即脂溶性越高，麻醉作用越強。現(xiàn)認為吸入性麻醉藥溶入細胞膜的脂質層，使脂質分子排列紊亂，膜蛋白質及鈉、鉀通道發(fā)生構象和功能上的改變，抑制神經細胞除極，進而廣泛抑制神經沖動的傳遞，導致全身麻醉。

　　[藥理作用]

　　揮發(fā)性麻醉藥蒸氣或氣體經呼吸道吸入，產生中樞神經系統(tǒng)抑制，使病人意識消失而致周身不感疼痛。

　　1.抑制中樞神經系統(tǒng) 吸入麻醉藥對中樞神經系統(tǒng)具有廣泛和顯著的抑制作用，使病人的意識、痛覺等各種感覺和神經反射暫時消失，達到鎮(zhèn)痛和一定程度的肌松作用。藥物作用強度除與腦內的藥物濃度呈正相關外，不同的中樞神經元和神經通路對麻醉藥的敏感性有較大差異，如脊髓背角膠質細胞對藥物敏感性高，因此首先出現(xiàn)該區(qū)域脊髓丘腦束的感覺傳遞障礙，痛覺反射減弱或消失。延髓的呼吸中樞和血管運動中樞對麻醉藥的敏感性最低，高濃度時才引起呼吸和循環(huán)抑制。

　　2.抑制循環(huán)和呼吸系統(tǒng) 含氟麻醉藥均不同程度地抑制心肌收縮力和降低心肌耗氧量，擴張外周血管和降低血壓，并能降低壓力感受器的敏感性，使內臟血流量減少。Desflurane和sevoflurane對心血管系統(tǒng)的抑制效應相對較小。本類藥物還能降低呼吸中樞對CO2敏感性，使呼吸加快、潮氣量和每分鐘通氣量降低。并對呼吸道有一定的刺激性，其中以desflurane刺激性最大而sevoflurane最小。

　　3.松弛骨骼肌和子宮平滑肌 含氟麻醉藥有不同程度的骨骼肌松弛作用，且與非去極化型肌松藥相協(xié)同。此外，還明顯地松弛子宮平滑肌，使產程延長和產后出血過多。

　　[藥代動力學]

　　吸入性麻醉藥的吸收及其作用的深淺快慢，首先決定于它們在肺泡氣體中的濃度。在一個大氣壓力下，能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度(minimal alveolar concentration，MAC)。各藥都有其恒定的數(shù)值，它反映各藥的麻醉強度，MAC數(shù)值越低，反映藥物的麻醉作用越強。

　　肺泡中藥物進入血液的速度還與肺通氣量、吸入氣中藥物濃度、肺血流量及血/氣分布系數(shù)等有關。血/氣分布系數(shù)是指血中藥物濃度與吸入氣中藥物濃度達平衡時的比值。此系數(shù)大的藥物，達到氣/血分壓平衡狀態(tài)較慢，誘導期較長。因此，提高吸入氣中藥物濃度可縮短誘導期。

　　藥物由血分布入腦受腦/血和血/氣分布系數(shù)的影響。前者指腦中藥物濃度與血中藥物濃度達平衡時的比值，此系數(shù)大的藥，易進入腦組織，其麻醉作用較強。

　　呼入性麻醉藥主要經肺以原形排出，肺通氣量大及腦/血和血/氣分布系數(shù)低的藥物較易排出。

　　[不良反應]

　　1.心血管和呼吸系統(tǒng) 藥物劑量超過外科麻醉量的2~4倍時，可明顯抑制心臟和呼吸功能，甚至導致死亡。全麻時由于正常反射消失，胃內容物可返流并被吸入肺，引起支氣管痙攣和術后肺炎。

　　2.惡性高熱 此反應極為罕見，液體吸入麻醉藥均可引起，與遺傳有一定關系。表現(xiàn)為高熱，體溫可高達43℃，伴有心動過速、高血壓、酸中毒和高血鉀等，肌松藥succinylcholine可誘發(fā)此反應。應用單曲林(dantrolene)、降體溫、糾正電解質和酸堿平衡紊亂及其他對癥治療。

　　3.肝、腎毒性及其他 發(fā)生率低，含氟麻醉藥都可致肝損害，methoxyflurane可致腎損害，sevoflurane可引起大鼠腎損傷。手術室工作人員長期吸入小劑量的麻醉藥有致頭疼和警覺性降低，并可能導致孕婦流產。此外，可擴張腦血管和升高顱內壓。

　　[合理使用]

　　吸入性藥物可以用于麻醉吸入誘導，麻醉維持過程中可以繼續(xù)使用也可以改用其它藥物。患者通過封閉的面罩吸入揮發(fā)性藥物，一般患者均可耐受其氣味，第二階段的興奮作用不強，對于短小手術來說是一種安全的全麻誘導藥物，而且誤吸的風險較小。肺部疾病，吸煙，飲酒，肥胖以及高攝取狀態(tài)(如上所述)會減慢誘導速度，延長第二階段作用時間。對于肥胖患者來說可能會出現(xiàn)呼吸道梗阻，可用于較瘦的患者和需要快速周轉的短小手術。此外，在靜脈藥物誘導后也可用吸入藥物維持麻醉，通常靜脈誘導后行氣管內插管。幾乎所有大手術的全麻均可采用這種方式。

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