乳牙齲病

　　乳牙患齲因素及特點(diǎn)有：乳牙牙頸部縮窄，牙冠近頸1/3隆起;鄰牙之間面面接觸;(牙合)面溝裂點(diǎn)隙及生理間隙容易滯留食物，成為不潔區(qū);牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)薄，鈣化度低，抗酸力弱;軟質(zhì)食物，黏稠，含糖量高，易發(fā)酵產(chǎn)酸;口腔自潔和清潔作用差。

　　【進(jìn)階攻略】乳牙齲按臨床可表現(xiàn)分為急性齲與慢性齲，濕性齲與干性齲。乳牙以急性齲和濕性齲多見，牙冠廣泛崩解時;牙髓仍可正常。

　　乳牙齲以下頜乳磨牙最多，上頜乳磨牙和上頜乳前牙為次，下頜乳前牙最少。乳牙齲病好發(fā)牙面為乳切牙的近中和唇面，乳尖牙的唇面和遠(yuǎn)中面，第一乳磨牙的咬合面和遠(yuǎn)中面，第二乳磨牙的咬合面和近中面。1——2歲時前牙的唇面和鄰面，3——4歲乳磨牙(牙合)面的窩溝，4——5歲乳磨牙鄰面好發(fā)齲齒。成對稱性分布，左右同名牙可同時患齲。

　　乳牙齲的治療分為藥物治療和修復(fù)治療。

　　常用藥物：2%氟化鈉、8%氟化亞錫、1.23%酸性氟磷酸鈉溶液、10%氨硝酸銀、38%氟化氨銀，氟保護(hù)漆和75%氟化鈉甘油糊劑等溶液。除氨硝酸銀，氟化氨銀外均無腐蝕性，可用于不合作的患兒。在涂藥時反復(fù)涂擦2——3分鐘，每周涂1——2次，3周為一療程。涂氟劑后30分鐘內(nèi)不漱口、不進(jìn)食。

　　修復(fù)治療有乳牙嵌體修復(fù)(金屬嵌體、樹脂嵌體)和金屬成品冠修復(fù)。嵌體修復(fù)磨除牙體組織過多。成品冠修復(fù)適用于牙體缺損廣泛，難以獲得抗力形和固位形者。牙體制備量較少，操作簡單。

　　充填治療：玻璃離子水門汀充填適用于乳前牙Ⅰ類、Ⅲ類和Ⅴ類洞形，乳磨牙頰、舌面Ⅰ類和Ⅴ類洞形。銀汞合金充填是臨床充填材料中使用時間最久的材料之一。但在臨床應(yīng)用逐步減少。乳前牙和乳磨牙都可使用復(fù)合樹脂，但需在近髓處可用氫氧化鈣護(hù)髓。

　　年輕恒牙齲及兒童齲病的預(yù)防

　　年輕恒牙髓腔大，髓角高，根管壁薄，根尖孔未發(fā)育完全，有發(fā)育和萌出潛力。其牙根發(fā)育完成在萌出后3——5年左右。牙體硬組織硬度比成熟恒牙差，彈性、抗壓力較低，乳、恒磨牙的(牙合)面點(diǎn)隙裂溝是齲病的好發(fā)部位。

　　【進(jìn)階攻略】銀汞合金充填法適用于后牙Ⅰ類和Ⅱ類復(fù)合洞。復(fù)合樹脂適用于前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類洞和后牙Ⅰ、Ⅴ類洞。齲蝕面廣或Ⅱ類復(fù)合洞時可選用嵌體。年輕恒牙不斷萌出，齦緣不斷退縮，冠修復(fù)時應(yīng)選用不銹鋼預(yù)成冠，可以少磨除牙體組織，以后再做永久修復(fù)。

　　年輕恒牙深齲治療，若去凈腐質(zhì)可能露髓，可采用間接牙髓治療(二次去腐法)保留部分軟化牙本質(zhì)避免露髓，采取氫氧化鈣間接蓋髓，妥善墊底后充填。氫氧化鈣pH在11以上，有一定殺菌作用，可以抑制齲蝕進(jìn)展，促進(jìn)脫礦牙本質(zhì)再礦化，刺激修復(fù)性牙本質(zhì)形成。10——12周后再次治療，去除軟化牙本質(zhì)，確定未露髓，再做間接蓋髓，墊底，充填。

　　乳牙牙體疾病的診斷

　　疼痛包括激發(fā)痛和自發(fā)痛，對幼小兒童可用問診方法來判斷，不宜采用冰塊測試。乳牙牙髓病和根尖周病的疼痛表現(xiàn)懸殊較大，通常有疼痛歷史的表明牙髓已有炎癥或已經(jīng)壞死，反之牙髓已有病變或已經(jīng)壞死者不一定都有癥狀。

　　腫脹是根尖周炎的主要特征。乳牙牙髓炎、牙髓壞死的炎癥或感染都有可能引起牙齦局部腫脹或相應(yīng)部位的頜面部腫脹。臨床上患兒往往在急性根尖周膿腫或牙槽膿腫急性期消退成為慢性炎癥時才就診，醫(yī)師應(yīng)通過問診結(jié)合患牙齲壞的輕重來分析鑒別。

　　叩診時用輕力，可使用金屬器械柄端采用垂直叩診(根尖周)，也可采用側(cè)方叩診(牙周)。應(yīng)該先叩正常對照牙，在患兒未注意時叩診患牙，可得到較確切的反應(yīng)。

　　檢查牙齒松動度，可以用鑷子輕夾牙齒唇(頰)舌(腭)面或置于牙齒(牙合)面窩溝處向頰舌方向輕輕擺動，切忌用力過大過猛。當(dāng)乳牙根吸收時，牙齒可以松動。當(dāng)乳牙處于牙根穩(wěn)定期時出現(xiàn)松動，則多與慢性根尖周病變或牙槽膿腫有關(guān)。為了明確診斷應(yīng)與對側(cè)正常同名牙的檢查結(jié)果進(jìn)行對比，并作X線片檢查。

　　【進(jìn)階攻略】慢性根尖周膿腫或牙槽膿腫往往在患牙附近留有瘺管孔，可能出現(xiàn)在根分歧部位，也可能出現(xiàn)在患牙根兩側(cè)的黏膜上。瘺管多在唇側(cè)或頰側(cè)，有時也可能由齦縫排膿(不能誤診為牙周炎引起的牙周袋)。乳牙慢性牙槽膿腫往往由齦溝排膿，年輕恒牙也偶有齦溝排膿情況。

　　口外腫脹主要表現(xiàn)是頜面部蜂窩織炎，上頜尖牙和第一乳磨牙的根尖周炎癥可擴(kuò)散到眶下，下頜乳磨牙和第一恒磨牙的根尖周炎癥可擴(kuò)散到下頜下。單根乳牙出現(xiàn)瘺管時，牙髓多完全壞死，單根年輕恒牙則可能殘留部分活髓;多根乳牙和年輕恒牙可能出現(xiàn)某一或雙根管牙髓壞死，而其他根管內(nèi)仍可能為活髓或殘留活髓。

　　在乳牙的X線片中：齲病的深度及與髓腔的關(guān)系;髓腔內(nèi)有無鈣變和內(nèi)吸收;根尖周病變的狀況和程度;牙根是否出現(xiàn)吸收;恒牙胚發(fā)育狀況包括恒牙胚發(fā)育程度、位置、牙胚外包繞的牙囊骨壁是否完整。X線檢查還能提示治療后根尖周組織愈合情況或牙髓治療是否成功。

　　牙髓活力測驗(yàn)(溫度測試和電測試)。此方法雖能反映牙髓活力，但不易確切反應(yīng)病變的真實(shí)情況。其結(jié)果可作為參考，還應(yīng)結(jié)合其他臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷。

　　乳牙牙髓病特點(diǎn)及治療

　　乳牙牙髓病包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓變性。乳牙牙髓病多由深齲感染引起，為齲病的并發(fā)癥。牙齒外傷也可引起。乳牙牙髓病臨床癥狀以慢性炎癥為主，急性炎癥往往是慢性炎癥急性發(fā)作引起。臨床上需鑒別深齲和慢性牙髓炎。齲未去凈露髓，往往說明牙髓已經(jīng)感染。沒有疼痛并不能說明牙髓沒有感染，需結(jié)合臨床檢查綜合判斷。乳牙牙髓感染可伴發(fā)牙根吸收，感染波及根髓時可有叩痛。

　　乳牙牙髓病治療技術(shù)包括：蓋髓術(shù)(間接蓋髓術(shù)和直接蓋髓術(shù))、乳牙牙髓切斷術(shù)和乳牙根管治療術(shù)。乳牙牙髓切斷術(shù)適用于深齲露髓，部分冠髓牙髓炎，外傷露髓的牙齒。所用藥物為甲醛甲酚、戊二醛、氫氧化鈣、硫酸鐵、MTA等。

　　【進(jìn)階攻略】乳牙牙髓切斷術(shù)主要包括兩種：

　　氫氧化鈣活髓切斷術(shù)：牙根吸收1/2時不易做活髓切斷術(shù)。局部麻醉，上橡皮障;備洞，去盡腐質(zhì);用銳利挖匙去除部分或全部室內(nèi)髓組織，沖洗窩洞;生理鹽水沖洗，消毒棉球輕壓止血;覆蓋新鮮調(diào)制的氫氧化鈣糊劑;常規(guī)充填。推薦預(yù)成冠修復(fù)。

　　FC(戊二醛)斷髓術(shù)：牙根吸收1/2時不宜做活髓切斷術(shù)。蓋髄之前的步驟同氫氧化鈣活髓切斷術(shù);在止血后，將蘸有2%戊二醛或1:5FC的棉球置于牙髓斷面，使之與髓組織接觸1分鐘，避免將藥液壓入根管內(nèi)。取下含藥棉球，髓斷面覆以氧化鋅丁香油水門汀;嚴(yán)密墊底，充填，推薦預(yù)成冠修復(fù)。

　　乳牙根尖周病特點(diǎn)及治療

　　乳牙根尖周病早期癥狀不明顯，且以慢性炎癥為主，臨床上急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性發(fā)作引起(較劇烈的自發(fā)痛、咀嚼痛和咬合痛)。常見穿髓孔溢血或溢膿。

　　患牙松動并有叩痛。根尖部或根分歧處牙齦紅腫，面部腫脹，局部淋巴結(jié)腫，伴發(fā)熱。根尖周膿液排出，牙齦出現(xiàn)瘺管，反復(fù)溢膿，反復(fù)腫脹。瘺管出現(xiàn)后，急性炎癥轉(zhuǎn)為慢性。

　　乳牙牙周組織疏松，膿液容易從齦溝排出，加劇乳牙松動。若及時治療，炎癥消退后，牙周組織還能愈合并恢復(fù)正常。乳牙根尖周病變可以加速牙根吸收。如果病變嚴(yán)重波及其下方的恒牙胚可以考慮拔牙。

　　X線片可見根尖部和根分歧部牙槽骨破壞的透射影像，是診斷慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性發(fā)作的重要指標(biāo)。急性根尖周炎時X線片無明顯改變。

　　【進(jìn)階攻略】乳牙根管治療步驟：

　　術(shù)前X線片，局麻失活后，摘除全部牙髓。失活劑可用多聚甲醛或金屬砷。若乳牙牙根有吸收時禁用金屬砷失活牙髓。用3%過氧化氫溶液，2%——5.25%次氯酸鈉溶液，生理鹽水溶液等充分沖洗、消毒根管。封入氫氧化鈣制劑或髓室內(nèi)放置蘸有甲醛甲酚、樟腦酚或木榴油的不飽和小棉球，氧化鋅丁香油糊劑暫封。3——7天后如無癥狀，將根管充填材料導(dǎo)入或注入根管，墊底常規(guī)充填。若炎癥未能控制也可更換藥物，待炎癥緩解后再行根管充填。

　　乳牙根充應(yīng)采用可吸收的，不影響乳牙替換的根管充填材料，常用材料有氧化鋅丁香油糊劑、碘仿糊劑、氧化鋅碘仿糊劑、氫氧化鈣糊劑等。

　　年輕恒牙牙髓、根尖周病特點(diǎn)及治療

　　年輕恒牙牙髓炎多由齲病引起。如果牙髓暴露廣泛，可形成慢性增生性牙髓炎，即形成牙髓息肉。急性牙髓炎往往是慢性牙髓炎急性發(fā)作。嚴(yán)重的牙齒外傷或制備洞形過程中意外露髓可使牙髓發(fā)生急性炎癥，或牙髓壞死。

　　年輕恒牙的根尖周病多是牙髓炎癥或牙髓壞死的繼發(fā)病。若病原刺激強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低，局部引流不暢，則可能很快發(fā)展為急性根尖周炎。若病原刺激弱，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，炎癥滲出物得到引流，急性炎癥可轉(zhuǎn)成慢性炎癥。根尖周致密性骨炎較多見。

　　由于年輕恒牙牙髓組織和根尖周組織疏松，血運(yùn)豐富，炎癥感染易于擴(kuò)散，如治療及時，炎癥也易控制和恢復(fù)。

　　【進(jìn)階攻略】年輕恒牙的活髓保存治療包括蓋髓術(shù)和切髓術(shù)。年輕恒牙活髓保存成功的因素是：診斷明確;治療中無菌操作，盡量減少創(chuàng)傷;預(yù)防窩洞充填后的微滲漏的發(fā)生;定期復(fù)查。

　　年輕恒牙牙髓一旦壞死，牙根則停止發(fā)育，呈現(xiàn)短而開放的牙根。因此，臨床上根尖誘導(dǎo)成形術(shù)保留根尖部發(fā)育能力。首選藥物為氫氧化鈣制劑。

　　根尖誘導(dǎo)成形術(shù)分為兩個階段，第一階段為消除感染和根尖周病變，誘導(dǎo)牙根發(fā)育。第二階段為牙根根尖孔閉合后進(jìn)行根管治療。間隔6個月——2年左右。治療使用根管消毒劑(樟腦酚、木榴油、碘仿糊劑、抗生素糊劑等)和藥物誘導(dǎo)(首選氫氧化鈣制劑)。暫封并隨訪觀察(每3——6個月復(fù)查一次)。有條件可以選擇MTA根尖屏障術(shù)。

　　【易錯易混辨析】年輕恒牙萌出后，牙根的繼續(xù)發(fā)育有賴于牙髓的作用。在牙髓病的治療中，保存活髓是首選治療。如不能保存全部活髓，也應(yīng)保存根部活髓。不能保存根部活髓時，根尖尚未形成者，也應(yīng)保存根部的牙乳頭。不能保存活髓，也應(yīng)盡量保存牙齒。

　　咬合發(fā)育問題及治療

　　乳切牙早失，由于恒切牙的發(fā)育，間隙很少喪失。乳尖牙常受側(cè)切牙萌出的壓迫造成牙根吸收而早失，間隙極易變小甚至消失，致使恒尖牙錯位萌出。如果第一恒磨牙正在活動萌出時，第二乳磨牙早失，磨牙間隙很容易縮小和消失。

　　【進(jìn)階攻略】第一恒磨牙尚未萌出時，第一乳磨牙喪失，其間隙容易變小。如果第一恒磨牙萌出后，第一乳磨牙被拔除，其間隙減小。第二乳磨牙早失，第二恒磨牙推動第一恒磨牙近中移位。第二乳磨牙在第一恒磨牙萌出之前早失，第二前磨牙阻生。第二乳磨牙在第一恒磨牙萌出之后早失，第二前磨牙阻生，第二乳磨牙早失一定要制作間隙保持器以防間隙喪失。其治療方法有固定式與可摘功能式保持器兩大類。

　　在進(jìn)行間隙保持器的設(shè)計時，以不妨礙牙齒及牙槽骨高度的增長為前提，不影響牙槽骨長度的增加。多數(shù)乳牙缺失時，不僅要保持缺牙間隙，而且能夠恢復(fù)咀嚼功能，治療設(shè)計時不能損傷牙體組織及口腔軟組織。乳牙如果過早拔除，2周左右制作間隙保持器。

　　【易錯易混辨析】固定式保持器：

　　帶環(huán)(全冠)絲圈保持器適用于單側(cè)或雙側(cè)單個乳磨牙早失;第二乳磨牙早失，第一恒磨牙完全萌出。若基牙牙冠破壞較大，可以制作預(yù)成冠式絲圈保持器。

　　舌弓保持器和Nance腭弓式間隙保持器適用于兩側(cè)都存在第二乳磨牙或第一恒磨牙，全口多個牙缺失，近期內(nèi)繼承恒牙即將萌出，或不能配合配戴功能性活動保持器者。因適時拔除第二乳磨牙需對其間隙進(jìn)行保持時。利用兩個最遠(yuǎn)端的牙齒，焊接環(huán)繞整個牙弓的舌側(cè)弓絲，保持牙弓周長不變。

　　遠(yuǎn)中導(dǎo)板保持器適用于第二乳磨牙早失、第一恒磨牙尚未萌出或萌出不足。

　　充填式保持器適用于單個乳磨牙早失，間隙兩側(cè)的牙齒近缺隙面有鄰面齲波及牙髓需做根管治療者。

　　可摘式功能性保持器：適用于缺牙多于兩個乳磨牙，兩側(cè)缺失多于一個乳磨牙，或伴有前牙缺失。相當(dāng)于局部義齒，不僅保持缺牙的近遠(yuǎn)中長度，還能保持垂直高度和恢復(fù)咬合功能。需要患者密切配合。

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