2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：惡性營養(yǎng)不良

　　【概述】

　　惡性營養(yǎng)不良是一種由于蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量供應(yīng)卻尚可維持最低水平的極度營養(yǎng)不良癥。多見于斷乳期的嬰幼兒。

　　【病因】

　　(一) 膳食中供給的蛋白質(zhì)總量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)均長期不能滿足需要，而能量供應(yīng)卻能保持低水平。

　　1.嬰兒母乳量長期不足，又未添加牛乳類乳品，或人工喂養(yǎng)采用米糊類谷物為主，使嬰兒蛋白質(zhì)攝入長期不足。

　　2.倉促斷乳，小兒不習(xí)慣于母乳以外的食物，或斷乳后以谷類食物為主，造成長期缺乏蛋白質(zhì)。故本病常在斷乳后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，常見于2～3歲小兒，斷乳早者，發(fā)生時間可提前。

　　(二)疾病誘發(fā) 感染性疾病，尤其是腸道和呼吸道感染，常使輕、中度營養(yǎng)不良者發(fā)展為惡性營養(yǎng)不良。反復(fù)感染如腹瀉、肺炎，常與惡性營養(yǎng)不良互為因果，形成惡性循環(huán)，加重病情。影響營養(yǎng)食物攝入、消化吸收代謝的先天性疾病如唇、腭裂，先天性肥厚性幽門狹窄，賁門失弛緩癥等，以及慢性遷延性消化道疾病如慢性腸炎、菌痢、嚴(yán)重腸寄生蟲病、腸吸收不良綜合征、嬰兒肝炎綜合征等和慢性消耗性疾病如結(jié)核病、惡性腫瘤等都是引起營養(yǎng)不良的原因。

　　【發(fā)病機制】

　　由于長期缺乏蛋白質(zhì)，使細胞DNA和RNA合成受阻，各種組織和器官生長發(fā)育滯緩、停止，甚至發(fā)生嚴(yán)重萎縮和脂肪變性，造成功能障礙或低下。

　　(一)消化系統(tǒng)改變 胃腸粘膜萎縮變薄，皺襞消失，腸絨毛變短，粘膜上皮細胞成扁平，不僅細胞數(shù)減少，DNA含量也下降。唾液腺、腸壁消化腺均有嚴(yán)重萎縮、退化。胰腺變小，空泡萎縮，內(nèi)含顆粒減少。肝脂肪變性。各種消化酶活力低下，消化吸收功能顯著減退，腸蠕動也減少。大便中出現(xiàn)乳糖和蔗糖而引起高張性腹瀉，嚴(yán)重者連單糖也不能耐受。

　　(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 腦體積縮小，重量減輕，腦細胞不僅數(shù)目減少，成份也有改變。類脂質(zhì)、卵磷脂、鞘磷脂、膽固醇的量都下降。如營養(yǎng)不良發(fā)生在生命早期(胎兒期或新生兒，甚至2歲以內(nèi))，可引起不可回逆的改變，影響今后智力。

　　(三)免疫系統(tǒng) 全身淋巴系統(tǒng)和胸腺可受損害而呈萎縮，使免疫功能低下，尤以細胞免疫受影響較大，淋巴細胞增殖分化低下，淋巴免疫因子如白細胞介素，腫瘤壞死因子均低。免疫球蛋白1gM、IgA、IgG量減少，腸道、呼吸道局部SIgA分泌減少，致使反復(fù)發(fā)生感染。白細胞吞噬功能和血清補體活力均顯著降低，干擾素量亦少。

　　(四)其他系統(tǒng) 心肌細胞雖萎縮不明顯，但有肌纖維混濁腫脹，心肌收縮能力減弱，心搏出量少，心電圖低電壓、脈細弱，血壓偏低。腎臟出現(xiàn)腎小管混濁腫脹，脂肪變性，致使尿比重下降。蛋白質(zhì)缺乏也引起血紅細胞壽命縮短。

　　以上各臟器的改變，大多為可逆性，補充營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入量后可望恢復(fù)正常。

　　(五)體液和電介質(zhì)改變 體內(nèi)水份過多，細胞內(nèi)、外液及血液均呈低張性，而以細胞外液水份增加為主，故常表現(xiàn)有浮腫。嚴(yán)重患者常有鈉潴留和鉀、鈣、鎂、磷等缺乏;鈉過多主要在細胞外液，但因水份過多，仍表現(xiàn)為低張性，而鉀、鎂等降低主要在細胞內(nèi)液。細胞內(nèi)也缺乏有機磷，能量代謝降低。細胞內(nèi)離子缺乏，常引起血內(nèi)皮質(zhì)醇量增加，血鉀下降。

　　(六)蛋白質(zhì)代謝異常 由于蛋白質(zhì)長期供應(yīng)不足，體內(nèi)形成負氮平衡。血漿總蛋白量、白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白、銅藍蛋白、β脂蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等均顯著下降，而α2球蛋白相對上升，反復(fù)感染時免疫球蛋白也可增高。血漿氨基酸量也下降，尤以必需氨基酸異常為主。血及尿中尿素量均下降，而尿中嘌呤類氮排出增加，表示體內(nèi)組織蛋白消耗增多。有時出現(xiàn)氨基酸尿。蛋白質(zhì)代謝障礙也導(dǎo)致抗體合成和體內(nèi)各種酶合成減少，使機體免疫功能低下，酶活力降低，如腸道脂酶、胰蛋白酶及淀粉酶活力幾乎完全消失，血清中膽堿脂酶、淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、碳酸酐酶及堿性磷酸酶也明顯低下。由于蛋白質(zhì)極度缺乏，使運轉(zhuǎn)過程中攜帶維生素A和E的結(jié)合蛋白質(zhì)也大大減少，從而造成血漿中維生素A和E含量下降，而B族維生素血漿水平則不受影響。

　　(七)脂肪代謝改變 由于腸道粘膜上皮細胞萎縮，脂肪酶活力降低，對脂肪的消化吸收功能低下，患兒對脂肪耐受性差，可引起脂肪瀉，也影響脂溶性維生素A、D、E的吸收，故血漿中中性脂肪、脂肪酸、磷脂以及由β脂蛋白攜帶的膽固醇、甘油三脂和脂溶性維生素A、E都有下降。在惡性營養(yǎng)不良早期，由于動用體內(nèi)脂肪，有時血漿脂肪和游離脂肪酸反見上升。

　　(八)糖代謝異常 由于微絨毛萎縮，引起上皮細胞刷狀緣形態(tài)和功能異常，導(dǎo)致雙糖酶尤其是乳糖酶降低明顯，對乳糖不能耐受，引起腹瀉，嚴(yán)重者其他雙糖酶如蔗糖酶等也受影響，甚至連單糖吸收也降低，故常伴發(fā)低血糖。而糖耐量曲線可呈糖尿病樣曲線。