2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師傳染病學(xué)輔導(dǎo)：腎綜合征出血熱

　　腎綜合征出血熱(HFRS)是由HFRS病毒引起，由鼠類等傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病。以往此病在中國(guó)和日本被稱為流行性出血熱，在朝鮮和韓國(guó)被稱為朝鮮出血熱，在前蘇聯(lián)被稱為遠(yuǎn)東出血熱和出血性腎炎，在斯堪的納維亞國(guó)家被稱為流行性腎病。1980年世界衛(wèi)生組織將其統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。

　　HFRS病毒首先由韓國(guó)李鎬汪等在1978年從該國(guó)疫區(qū)捕獲的黑線姬鼠肺組織中分離出，并根據(jù)分離地點(diǎn)稱為漢灘病毒。此后各地相繼從不同動(dòng)物及病人體內(nèi)分離出許多株病毒，現(xiàn)國(guó)際上通稱為HFRS病毒。根據(jù)此病毒的形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)特征。目前已將其歸入尼亞病毒科，另立為一個(gè)新屬， 命名為漢坦病毒屬。

　　癥狀體征

　　1.病史 有無(wú)高熱、頭痛、腰痛、眼眶痛(即“三痛”)、煩渴、惡心、嘔吐及神志遲鈍等癥狀，有無(wú)典型的五期過(guò)程，(即發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期)。

　　2.體檢 應(yīng)注意血壓，有無(wú)面、頸、上胸潮紅(即“三紅”)、酒醉面貌，有無(wú)球結(jié)膜紅、咽紅、舌紅、眼瞼及球結(jié)膜水腫，有無(wú)腋下、上腭、結(jié)膜及軀干小出血點(diǎn)、休克和意識(shí)障礙現(xiàn)象。

　　按臨床病情輕重早期分輕、中、重定度，晚期則可分為輕型、中型、重型與危重型定型。此外，還應(yīng)注意隱性感染。一般具備流行病學(xué)資料、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管中毒征，及異常淋巴細(xì)胞7%以上或尿蛋白(++)以上即可作出臨床診斷;如特異性血清學(xué)檢查陽(yáng)性，則可確診。

　　疾病病因

　　注意流行情況，病前1～2月內(nèi)在流行季節(jié)、疫源地區(qū)旅居史，與鼠、螨接觸史。

　　診斷檢查1.檢驗(yàn) 血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)。注意異常淋巴細(xì)胞與計(jì)數(shù)，1/d.發(fā)熱期每日多次檢查尿蛋白;陽(yáng)性時(shí)，注意蛋白、血細(xì)胞、管型及膜狀物等變化。作好血型、肝腎功能檢查。少尿期連續(xù)觀察尿素氮、血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化、HCO-3含量、及鉀、鈉等電解質(zhì)測(cè)定，必要時(shí)檢測(cè)DIC指標(biāo)及補(bǔ)體。

　　2.特異性診斷 留早期血清作特異性IgG與IgM間接免疫熒光等試驗(yàn)。有條件者可用直接免疫熒光法測(cè)病毒抗原，尿查抗原、抗體�？梢尚乱咔槌霈F(xiàn)時(shí)，應(yīng)留早期血液或痰等有關(guān)標(biāo)本作病毒分離;并留雙份血清檢測(cè)特異性抗體。死亡患者取腎、肺等組織分離病毒。

　　3.特殊檢查 必要時(shí)作心電圖、腦電圖、腦脊液檢查、血?dú)夥治�、肝功能或胸部X線等檢查。

　　治療方案

　　作好“三早一就”(早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就地治療)，把好“五關(guān)”(休克、腎功衰竭、大出血、肺水腫、繼發(fā)感染)，是提高治愈率的關(guān)鍵。

　　1.發(fā)熱期 ①就近就地治療，運(yùn)送嚴(yán)防顛簸。②嚴(yán)格臥床休息。③高熱予物理降溫，不用或慎用發(fā)汗退熱藥。④常規(guī)輸入平衡鹽液，飲用熱濃茶、糖鹽液，維持尿量每日在1000ml以上。⑤高熱癥狀重者可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2～3d.⑥中醫(yī)治療：宜清熱涼血、瀉火解毒，如白虎湯加味、銀翹解毒散加減等。⑦有明顯出血傾向者，可加用維生素K、C，止血敏和安絡(luò)血等止血藥。⑧三氮唑核苷10～15mg/(kg.d)，加入250～500ml液體靜滴，1/d，3～5d，亦可聯(lián)用α干擾素100萬(wàn)U肌注，1/d，3d.⑨轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等亦可試用。

　　2.低血壓期 ①積極擴(kuò)容：補(bǔ)液宜早期、快速、足量，主要用平衡鹽液及低分子右旋糖酐，個(gè)別難治性休克可輸血漿或白蛋白。應(yīng)使收縮壓穩(wěn)定在>12kPa(90mmHg)，脈壓>4kPa(30mmHg)，脈搏<100/min，尿量>25ml/h，口渴減輕，精神安靜，皮膚溫暖。 ②有酸中毒時(shí)可用5%碳酸氫鈉靜注或靜滴。③有心衰表現(xiàn)者，可選用毒毛花甙K或毛花甙丙。④低血壓頑固或伴出血傾向、血小板數(shù)下降時(shí)作有關(guān)DIC檢查，必要時(shí)可酌用肝素治療。

　　3.少尿期

　　(1)合理補(bǔ)液：如少尿在48h內(nèi)或臨床疑為“功能性少尿”，應(yīng)靜注20%甘露醇150ml.觀察1～2h時(shí)有尿量增加，可酌情繼續(xù)補(bǔ)液，如仍無(wú)尿時(shí)，可判定為器質(zhì)性少尿，此時(shí)液體入量應(yīng)加控制，入量一般為出量(尿、便、嘔吐、失血等)加500(冬天)～800ml(夏天)。

　　(2)利尿：有明顯少尿傾向即給呋塞米(速尿)20mgⅣ，觀察約lh，必要時(shí)可連續(xù)加倍注射，直到每次200～300mg為止，亦可早期用增液承氣湯等中藥。

　　(3)導(dǎo)瀉：利尿無(wú)效者宜早用瀉藥，消化道明顯出血者忌用�？蛇x用60%山梨醇、甘露醇、硫酸鎂(限用一劑)，或選用番瀉葉、大黃、芒硝、甘遂等內(nèi)服。

　　(4)透析療法：口服導(dǎo)瀉無(wú)效，則予結(jié)腸透析;少尿三天或無(wú)尿一天以上或BUN超過(guò)正常值4～5倍，應(yīng)及時(shí)行腹膜透析或血液透析。

　　(5)給高糖、低蛋白、低鈉、低鉀飲食。熱量應(yīng)充分，可肌注苯丙酸諾龍以減少蛋白質(zhì)分解。

　　(6)對(duì)感染、肺水腫、心衰、高鉀血癥及大出血等處理，可參考內(nèi)科有關(guān)常規(guī)。少尿早期有DIC表現(xiàn)者可用肝素治療，如有纖溶表現(xiàn)者則加氨甲環(huán)酸或氨甲苯酸。高血容量綜合征經(jīng)其他療法無(wú)效，有出血、心衰、肺水腫前兆時(shí)，可考慮放血療法。

　　4.多尿期 ①防止及糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，根據(jù)尿量酌情補(bǔ)液，以口服為主，必要時(shí)靜滴。②補(bǔ)給充分營(yíng)養(yǎng)、水分與鹽類(主要是鉀)。③中藥：參麥地黃湯、六味地黃湯、金匱腎氣丸或固腎湯。辨證選用。

　　5.恢復(fù)期 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)休息，避免勞累，防止繼發(fā)細(xì)菌感染。食欲差時(shí)可服六君子湯。

　　護(hù)理：

　　1.按傳染病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

　　2.昆蟲隔離。病室應(yīng)防鼠、滅鼠、防螨、滅螨。

　　3.排泄物及流出的血，應(yīng)予消毒。

　　4.高熱者物理降溫。休克期給氧、保暖、專人護(hù)理。少尿期控制液體、蛋白質(zhì)及鉀鹽的攝入。

　　5.準(zhǔn)確記錄出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血情況及精神狀況等。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

　　出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪：

　　1.臨床癥狀消失，一般狀況良好可出院。

　　2.腎功能不全恢復(fù)緩慢者，可在門診定期復(fù)查治療。

　　安全提示

　　1、主要采取滅鼠、防鼠、滅蟲、消毒和個(gè)人防護(hù)等預(yù)防措施。

　　2、進(jìn)入野外疫源地作業(yè)及留宿時(shí)，做好施工及宿營(yíng)地的滅鼠和防鼠工作，防止接觸感染。

　　3、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，盡量避免與鼠類及其排泄物(尿、糞)或分泌物(唾液)接觸。

　　4、剩飯菜不要亂倒，食物放在老鼠接觸不到的地方，餐具用前應(yīng)煮沸消毒。

　　5、室外垃圾及時(shí)清理，雜物堆放定期整理，先灑水后掃地，防止吸入帶毒塵埃;

　　6、患者要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，養(yǎng)成勤洗浴、勤更衣、勤曬被褥及飯前便后洗手的習(xí)慣。

　　7、做到不飲生水、養(yǎng)成食用熟食的習(xí)慣。在疾病的全過(guò)程中注意飲食要規(guī)律、細(xì)嚼慢咽、不宜過(guò)飽。