2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導(dǎo)：坐骨神經(jīng)痛

　　概述

　　坐骨神經(jīng)痛(sciatica neuralgia)是指沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域，以臂部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、足背外側(cè)為主的放射性疼痛。坐骨神經(jīng)由L4-S3神經(jīng)根組成，是全身最長(zhǎng)最粗的神經(jīng)，經(jīng)臀分布于整個(gè)下肢。坐骨神經(jīng)痛。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛。原發(fā)性也稱為坐骨神經(jīng)炎，原因不明，可因牙齒、鼻竇和扁桃體感染，經(jīng)血流侵犯周圍神經(jīng)引起間質(zhì)性神經(jīng)炎。繼發(fā)性是坐骨神經(jīng)通路上病變或器官壓迫所致。

　　二、根據(jù)病變部位分為根性和干性坐骨神經(jīng)痛。

　　1、根性：多見，主要是椎管內(nèi)和脊柱病變，腰椎間盤突出最多見。其他如腰椎肥大性脊柱炎、腰骶硬脊膜神經(jīng)根炎、脊柱結(jié)核、椎管狹窄、血管畸形、腰骶段椎管內(nèi)腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎等。

　　2、干性：多為腰骶叢和神經(jīng)干鄰近病變，如骶髂關(guān)節(jié)炎、結(jié)核或半脫位，以及腰大肌膿腫、盆腔腫瘤、子宮附件炎、妊娠子宮壓迫、臀肌注射不當(dāng)、臀部外傷和感染等。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀

　　單側(cè)、中年男性多見，特點(diǎn)是沿坐骨神經(jīng)徑路的放射性疼痛，自下背部或臀部向股后部、小腿后外側(cè)、足外側(cè)放射，呈持續(xù)性鈍痛或燒灼樣痛，陣發(fā)性加劇，夜間常加重。行走、活動(dòng)或牽拉可誘發(fā)或加重，患者采取減痛姿勢(shì)，患肢微屈和向健側(cè)臥位，仰臥起立時(shí)病側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，坐時(shí)健側(cè)臀部先著力，站立時(shí)脊柱向患側(cè)凸等。急性腰椎間盤突出常導(dǎo)致背部和腿部神經(jīng)根(L5、S1)分布區(qū)疼痛，伴有麻木和感覺異常;運(yùn)動(dòng)功能缺損取決于受累神經(jīng)根，L5神經(jīng)根導(dǎo)致足和趾背屈無(wú)力，S1神經(jīng)根受累產(chǎn)生足跖屈無(wú)力和踝反射減弱。可有脊柱運(yùn)動(dòng)受限、背部局限性壓痛、觸及脊旁肌痙攣和Lasegue 征。中央型腰椎間盤突出導(dǎo)致雙側(cè)癥狀、體征及括約肌受累。

　　二、體征

　　1、壓痛點(diǎn)　沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)有壓痛點(diǎn)如腰旁、髂點(diǎn)、臀點(diǎn)、　點(diǎn)、腓點(diǎn)、踝點(diǎn)等。

　　2、坐骨神經(jīng)　牽扯征陽(yáng)性，如Kernig征、Laseque征、Bonnet征等陽(yáng)性。

　�、匙�骨神經(jīng)支配范圍內(nèi)，有不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射和植物神經(jīng)功能障礙。致患側(cè)腳趾背屈力弱，小腿外側(cè)皮膚痛覺減退，跟腱反射消失，臀部肌張力降低等。

　　診斷和鑒別診斷

　　本病根據(jù)疼痛分布、放射路徑和壓痛部位，疼痛加劇及減輕的誘因、Lasegue 征、踝反射減弱、小腿及足背外側(cè)感覺減退等，不難診斷。血沉可增快、抗“O”、類風(fēng)濕因子可有異常。脊柱X線平片、腰椎CT、MRI等可有相應(yīng)的改變。如為椎管內(nèi)占位病變，腰穿CSF檢查蛋白多升高。必要時(shí)椎管造影明確診斷。

　　本病需要與腰肌勞損、臀部纖維組織炎、髖關(guān)節(jié)炎等鑒別，后者可引起下背部、臀部和下肢疼痛，但無(wú)放射痛，無(wú)肌力減退、踝反射減退和感覺障礙等。

　　治療

　　一、病因治療：

　　坐骨神經(jīng)炎所致坐骨神經(jīng)痛者急性期臥床休息3周，口服止痛藥物芬必得0.3 3次/d，阿斯匹林0.3 3次/d，安定2.5mg 3次/d，維生素類，還可短期服用激素。如為腰椎間盤脫出或椎管內(nèi)病變引起者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

　　二、封閉療法：

　　1%奴夫卡因10ml，強(qiáng)的松龍0.5ml骶管內(nèi)注射封閉有較好療效。

　　三、其他治療：

　　推拿、按摩、牽引、理療、針炙均可采用。

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