五、預(yù)激綜合征

　　預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。心電圖的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路)或Kent束，Kent束可位于房室環(huán)的任何部位。除Kent束以外，尚有三種較少見的旁路：①房-希氏束;②結(jié)室纖維;③分支室纖維。這些解剖聯(lián)系構(gòu)成各自不盡相同的心電圖表現(xiàn)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　預(yù)激本身不引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動(dòng)過速的發(fā)生率為1.8%，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。其中大約80%心動(dòng)過速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過速，15%～30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。頻率過于快速的心動(dòng)過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動(dòng))，可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲孕牧λソ摺⒌脱獕骸?/P>

　　【心電圖表現(xiàn)】

　　房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：①竇性心搏的PR間期短于0.12秒;②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍(稱delta波)，終末部分正常;③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預(yù)激綜合征分成兩型，A型QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部;B型在V1，導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。

　　激綜合征發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路作逆向傳導(dǎo)，稱正向房室折返性心動(dòng)過速。此型心電圖表現(xiàn)與利用“隱匿性”房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速相同，QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，但可伴有內(nèi)差異傳導(dǎo)，而出現(xiàn)寬QRS波群。大約5%的患者，折返路徑恰巧相反：經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)、房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，產(chǎn)生逆向房室折返性心動(dòng)過速。發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)，QRS波群增寬、畸形，此型極易與室性心動(dòng)過速混淆，應(yīng)注意鑒別。預(yù)激綜合征患者亦可發(fā)生心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。

　　預(yù)激綜合征患者遇下列情況應(yīng)接受心電生理檢查：①協(xié)助確定診斷;②確定旁路位置與數(shù)目;③確定旁路在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”;④了解發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)最高的心室率;⑤對(duì)藥物、導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評(píng)價(jià)。

　　【治療及預(yù)防】

　　若患者從無心動(dòng)過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無需給予治療。如心動(dòng)過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物和導(dǎo)管消融術(shù)。

　　預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動(dòng)過速，可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速處理。如迷走神經(jīng)刺激無效，首選藥物為腺苷或維拉帕米靜脈注射，也可選普羅帕酮。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快，因此不應(yīng)單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的患者。

　　預(yù)激綜合征患者發(fā)作心房撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即電復(fù)律。治療藥物宜選擇延長(zhǎng)房室旁路不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因胺或普羅帕酮。應(yīng)當(dāng)注意，靜注利多卡因與維拉帕米會(huì)加速預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者的心室率。假如心房顫動(dòng)的心室率已很快，靜脈注射維拉帕米甚至?xí)T發(fā)心室顫動(dòng)。

　　經(jīng)導(dǎo)管消融旁路作為根治預(yù)激綜合征室上性心動(dòng)過速發(fā)作應(yīng)列為首選，其適應(yīng)證是： ①心動(dòng)過速發(fā)作頻繁者;②心房顫動(dòng)或撲動(dòng)經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室率極快，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms者;③藥物治療未能顯著減慢心動(dòng)過速時(shí)的心室率者。近年來射頻消融治療本病取得極大成功，而且死亡率很低，提供了一個(gè)治愈心動(dòng)過速的途徑。射頻消融治療可考慮在早期應(yīng)用，可取代大多數(shù)藥物治療或手術(shù)治療。

　　當(dāng)尚無條件行消融治療者，為了有效預(yù)防心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)，可選用p受體阻滯劑或維拉帕米。普羅帕酮或胺碘酮也可預(yù)防心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。

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