2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作必考題(3)

　　27號(hào)題：患者男性，31歲，10年前被確診為心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全。半月來(lái)出現(xiàn)勞力性呼吸困難，且逐漸加重。近2天夜間突發(fā)呼吸困難，陣咳，咳出粉紅色泡沫樣痰。(18分)。

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在對(duì)心臟進(jìn)行視、觸、叩、聽(tīng)檢查時(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征? (3分)

　　考生答：可能發(fā)現(xiàn)的體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)(0.5分);觸診：心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣(0.5分);叩診：心濁音界可向左下擴(kuò)大(0.5分);聽(tīng)診：心率加快(0.5分)，心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音(0.5分)，心尖區(qū)有時(shí)可能聞及舒張期奔馬律(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做心界叩診演示(12分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、叩診手法、姿勢(shì)正確(2分)

　　考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分)，平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。

　　C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。

　　叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診(1分)，由外向內(nèi)扣至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記(1分)，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來(lái)(1分)。并測(cè)量其與前正中線距離(1分)，右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起(1分)，方法同上(2分)。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分)，其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。

　　正常人心相對(duì)濁音界(參考值)：

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　�、� 7-9

　　(左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)

　　D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分) 疑為心包積液時(shí)，心臟叩診時(shí)應(yīng)注意什么?

　　答：疑為心包積液時(shí)，叩診時(shí)令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化(1分)：臥位時(shí)心底部濁音界增寬(1分);坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣(1分)。

　　28號(hào)題：患者男性，52歲，1年前曾因左心衰竭經(jīng)搶救后緩解。近3個(gè)月病情又逐漸加重，食欲不振，時(shí)有嘔吐，上腹飽脹感，肝區(qū)隱痛，尿量減少。疑為 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在視診面、頸部及下肢觸診時(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征有助于慢性右心衰竭的診斷? (3分)

　　答：視診：面部口唇紫紺(1分)、頸靜脈怒張(1分)、下肢有凹陷性水腫(下垂性水腫)(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟叩診操作(要求考生邊操作邊敘述)(12分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、叩診手法、姿勢(shì)正確(2分)

　　考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分)，平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。

　　C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。

　　叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診(1分)，由外向內(nèi)扣至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記(1分)，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來(lái)(1分)。并測(cè)量其與前正中線距離(1分)，右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起(1分)，方法同上(2分)。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分)，其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。

　　正常人心相對(duì)濁音界(參考值)：

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　�、� 7-9

　　(左鎖骨中線距前正中線為8-10cm)

　　D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分) 何謂梨形心?提示什么病變?

　　答：叩診時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰豐滿或膨出，心濁音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狹窄心臟病。(2分)

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