2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作必考題(5)

　　43號題：患者男性，31歲，近1年來雖消瘦但精神好，此后，腹部逐漸增大，乏力，喪失勞動(dòng)能力。自幼生活在血吸蟲病疫區(qū)，今來院要求治療。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，結(jié)合本病例在腹部視診時(shí)應(yīng)注意那些體征?(3分)

　　考生答：視診：腹部是否有膨隆，臍凸出否(1分);有無皮疹、出血點(diǎn)，瘢痕(1分);腹部靜脈是否充盈，尤其是臍周腹壁靜脈有無水母征(1分)。

　　(2)、考官指定考生做側(cè)臥位脾臟觸診和移動(dòng)性濁音叩診檢查。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　B、側(cè)臥位觸診手法正確(5分)

　　雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和(1分)，檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推(2分)，右手示指、中指、無名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣(2分)。

　　C、移動(dòng)性濁音叩診檢查：叩診手法、方法正確(5分)

　　請被檢查者仰臥位，雙腿屈曲，叩診自腹中部開始(1分)，向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁(1分)，令被檢查者右側(cè)臥，使板指直至腹的最高點(diǎn)，再繼續(xù)叩診，叩診呈鼓音(1分)，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩診音又為濁音(1分)，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊(1分)，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(3分)

　　A、腹部叩診移動(dòng)性濁音陽性，提示什么?(1分)

　　答;提示腹腔內(nèi)有游離液體(漏出液、滲出液或血液)，量>1000ml.

　　B、腹水與巨大卵巢囊腫如何區(qū)別?(2分)

　　答: 巨大卵巢囊腫叩診濁音在腹中部，不移動(dòng)，尺壓試驗(yàn)可陽性(1分);

　　腹水移動(dòng)性濁音陽性(1分).

　　44號題：患者男性，56歲，2小時(shí)前大便時(shí)突然跌倒，家人扶起后發(fā)現(xiàn)患者口角“歪斜”和步態(tài)不穩(wěn)，即來院就診。既往史：高血壓病20年。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，為患者檢查各項(xiàng)生命體征后，在神經(jīng)反射檢查方面應(yīng)主要檢查那些項(xiàng)目?(3分)

　　考生答：神經(jīng)反射檢查：主要是深、淺神經(jīng)反射(1分);錐體束病理反射檢查(1分)和腦膜刺激征檢查(1分)。

　　(2)、考官指定考生做肱二頭肌反射和膝腱反射檢查，并能說出這些反射中樞區(qū)域和臨床意義(在被檢查者人體上操作)。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　B、肱二頭肌反射(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上(1分)，然后右手持叩診錘叩擊檢查者左拇指末端指節(jié)，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作(2分)。(兩側(cè)檢查要對比，只檢查一側(cè)扣2分)

　　l 考生口述反射中樞區(qū)域和臨床意義(2分)。

　　反射中樞為頸髓反射5-6節(jié)(1分)。

　　臨床意義：兩側(cè)腱反射不對稱，是神經(jīng)損害的重要定位體征。(1分)

　　C、膝腱反射(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　取坐位檢查時(shí)(或坐于床邊)，使小腿完全松弛下垂而不著地(1分)(仰臥位檢查時(shí)，被檢者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度)，右手持叩診錘叩髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展(2分)。

　　(兩側(cè)檢查要對比，只檢查一側(cè)扣2分)

　　l 考生口述反射中樞區(qū)域和臨床意義(2分)。

　　反射中樞為腰髓2-4節(jié)(1分)。

　　臨床意義：兩側(cè)腱反射不對稱，是神經(jīng)損害的重要定位體征。(1分)

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)

　　態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(3分)

　　A、一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，哪側(cè)肢體癱瘓?為什么?

　　答：對側(cè)肢體癱瘓(1分)，因腦神經(jīng)交叉后支配對側(cè)肢體(1分)。

　　B、檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意那些事項(xiàng)?

　　答：要使被檢查者肢體放松(0.5分)，檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比(0.5分)。

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