2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作必考題(7)

　　13號(hào)題：患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天， X殘檢查，確診為左側(cè)氣胸，左肺壓縮50%以上。急需實(shí)施胸膜腔穿刺 (取胸穿包，在人體上進(jìn)行模擬操作)(20分)

　　(1)患者體位正確(1分) 模擬患者取半臥位。

　　(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(3分)

　　² 先做扣診動(dòng)作，確定穿刺點(diǎn)。(1分)

　　² 穿刺點(diǎn)選在左鎖骨中線第2—3肋間。(2分)

　　(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)茵操作正確(6分)

　　² 常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直經(jīng)約15cm。(2分)

　　² 戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上。(2分)

　　² 鋪消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升，在第二肋間穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣，自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正確(6分)

　　² (穿刺前先測(cè)量血壓。(1分))

　　² 施術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處.在麻醉處刺入胸膜腔(2分)，打開(kāi)三通活栓緩慢抽氣.也可用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針，此時(shí)，應(yīng)先將與針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺針進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開(kāi)血管鉗，抽氣。注射器抽滿后，夾閉橡皮管，排出氣體，如此反復(fù)進(jìn)行。(2分)每次抽氣800ml—1000ml。

　　² 抽氣結(jié)束時(shí)，將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，拔出穿刺針，按壓、消毒穿刺點(diǎn)、局部用消毒紗布覆蓋、固定。(3分)。

　　(5)術(shù)后處理正確(1分) 術(shù)后再測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸癥狀未減輕或昏厥等癥狀須立即救治

　　(6)提問(wèn)：(4分)

　　A、術(shù)后注意事項(xiàng)?(2分)

　　答：嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫，氣胸癥狀未減輕或昏厥等癥狀需立即救治。

　　B、當(dāng)連續(xù)抽氣達(dá)4000毫升仍抽不盡時(shí)應(yīng)如何處理?(2分)

　　答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負(fù)壓引流排氣術(shù)進(jìn)行治療。

　　14號(hào)題：患者男性，31歲，近兩個(gè)月來(lái)腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請(qǐng)你施行腹腔穿刺術(shù)(取腹穿包，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

　　(1)術(shù)前告知排尿、模擬人體位正確(2分)

　　術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱;讓模擬人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位)。

　　(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)

　　選擇適宜的穿刺點(diǎn)： ①臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合;②左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈;③(側(cè)臥位)在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處。

　　(3)消毒、局麻操作正確(6分)

　　² 消毒方法正確。(2分)

　　² 戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上。(2分)

　　² 鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正確(8分)。

　　² (穿刺前先測(cè)量血壓。)(1分)

　　² 施術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持20ml或50ml注射器，穿刺針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度角斜刺入皮下，再與腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水(5分)。

　　² 穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按壓針孔(3分鐘)，防止腹水滲漏，紗布覆蓋，膠布固定。(大量放液者需用腹帶加壓包扎)(2分)。

　　(5)提問(wèn)：診斷性穿刺，抽出的腹水應(yīng)進(jìn)一步作哪些檢查?(2分)

　　答：立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞。

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