2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作必考題(7)

　　15號(hào)題：患者男性，40歲，肝硬化并大量腹水，擬放腹水以緩解腹脹癥狀，行腹腔穿刺、放腹水術(shù)(取腹穿包，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

　　(1)穿刺前告知患者排尿、模擬人體位正確(3分)

　　告知病人排尿(1分);讓模擬人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位)

　　(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)

　　選擇適宜的穿刺點(diǎn)： ①臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合;②左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈;③(側(cè)臥位)在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處。

　　(3)消毒、局麻操作正確(6分)

　　² 消毒方法正確。(1分)

　　² 戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上。(4分)

　　² 鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正確(6分)。

　　² (穿刺前先測量血壓。)(1分)

　　² 施術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持接有乳膠管的8號(hào)或9號(hào)穿刺針，助手用血管鉗夾閉乳膠管，經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度角斜刺入皮下，再與腹壁成垂直角度刺入腹腔(2分)

　　² 助手用消毒血管鉗固定針頭，開放乳膠管，見腹水流出后，以輸液夾調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送檢驗(yàn)(2分)

　　² 穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按壓針孔(3分鐘)，防止腹水滲漏，紗布覆蓋，膠布固定。并用腹帶加壓包扎(2分)。

　　(5)提問：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少?放腹水過程中病人可能發(fā)生哪些變化? (2分)

　　答：一般情況下不超過300O毫升。

　　在放腹水過程中，可能出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、氣促、面色蒼白等變化。

　　16號(hào)題：患者女性，21歲，因車禍導(dǎo)致左小腿脛骨、腓骨開放性骨折，患肢有活動(dòng)性出血，請(qǐng)你隨救護(hù)車出診，并在現(xiàn)場作開放性傷口的止血包扎及急救處理(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(提示：應(yīng)先準(zhǔn)備急救物品)(20分)

　　(1)急救物品的準(zhǔn)備(3分)

　　考官問：根據(jù)患者應(yīng)準(zhǔn)備哪些必需急救物品?

　　考生答：消毒鉗、鑷子、縫合器械(持針器、已穿好線的三角針、縫合線、)剪刀、外用生理鹽水、75%酒精或0.5%碘伏、雙氧水或高錳酸鉀溶液、棉墊、消毒紗布、膠布、繃帶、止血帶、夾板、三角巾、擔(dān)架等。(遺漏一項(xiàng)必需品扣0.2分)

　　(2)考生做病人全身情況的判斷和處理(3分)

　　首先檢查病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克治療;如病人處于昏迷狀態(tài)，應(yīng)注意保持呼吸道暢通。

　　(3)考官指定考生做傷口包扎、止血(6分)

　　² 創(chuàng)面用無菌敷料予以包扎，以減少再污染(1分)

　　² 用橡皮管、止血帶止血：在左大腿中、下1/3交界處繞扎。(1分)

　　² 在止血帶繞扎處有襯墊(1分)

　　² 止血帶繞扎松緊適度，以傷口停止出血、左足背動(dòng)脈無搏動(dòng)為止。(1分)

　　² 做一明顯標(biāo)記：記錄開始上止血帶的時(shí)間。(1分)

　　(4)考生做傷肢固定術(shù)(5分)

　　夾板長度超過膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿(1分)，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底(1分)。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。也可將患者兩腿并攏用繃帶捆扎之(簡易固定法，也可得分)，但必需在大腿、小腿踝關(guān)節(jié)處多道捆扎以固定(3分)。

　　(5)提問：

　　止血帶一般應(yīng)多長時(shí)間放松一次?止血帶結(jié)扎時(shí)間最長不得超過多少小時(shí)?(3分)

　　答：一般應(yīng)每小時(shí)放松一次(1分)，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶(1分)。止血帶結(jié)扎時(shí)間最長不超過4小時(shí)(1分)。

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