2012臨床助理醫(yī)師內(nèi)科輔導(dǎo)：革蘭陰性桿菌肺炎

2012臨床助理醫(yī)師內(nèi)科輔導(dǎo)：革蘭陰性桿菌肺炎

　　醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多為革蘭陰性桿菌所引起，包括肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等，均為需氧菌，在機(jī)體免疫力減損時(shí)易于發(fā)病。住院病人使用機(jī)械呼吸、濕化器、霧化器和各種導(dǎo)管亦可招致細(xì)菌感染。此外，肺外感染灶可因形成菌血癥而將致病菌傳播到肺部。

　　肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤�，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，一般雙側(cè)肺下葉多受累;若波及胸膜，則可引起胸膜滲液或膿胸。

　　從痰或血中培養(yǎng)出致病菌才能作病原學(xué)確診。痰液采集后須在10min內(nèi)接種培養(yǎng)，多次培養(yǎng)出同一種細(xì)菌，或作痰定量培養(yǎng)則臨床診斷意義更大。為了避免口腔常存菌的污染，可用塑料導(dǎo)管環(huán)甲膜從氣管內(nèi)吸痰，或用纖支鏡從下呼吸道吸痰通過(guò)防污染毛刷取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。血清抗體測(cè)定有助于診斷。綠膿桿菌肺炎時(shí)血清綠膿桿菌凝集試驗(yàn)可陽(yáng)性。治療革蘭陰性桿菌肺炎之前應(yīng)作細(xì)菌的敏感試驗(yàn)，以便選用有效藥物。院內(nèi)感染的重癥肺炎患者在未明確致病菌之前，可試用氨基甙類抗生素加半合成青霉素或頭孢菌素(院外感染病例可先試用青霉素G或氨芐西林，因革蘭陽(yáng)性球菌感染的機(jī)會(huì)較多)。

　　綠膿桿菌肺炎病死率高達(dá)80%，適當(dāng)聯(lián)合使用抗生素可使之降至50%。一般用半合成青霉素加氨基甙類抗生素。羧芐西林(carbenicllin)每日20-30g靜滴、磺芐西林(sulbenicillin)或呋芐西林(furbenicillin)每日8-12g靜滴，替卡西林(ticarcillin)每日10-18g靜滴。與一種氨基甙類抗生素(慶大霉素每日16-24萬(wàn)單位、或妥布霉素每日240-320mg)并用效果甚好。對(duì)妥布霉素耐藥者，可改用丁胺卡那霉素(amikacin)每日0.2-0.4g，分2次注，若耐藥，其他半合成青霉素也可選用，如哌拉西林(piperacillin)每日8-12g靜滴，以及苯咪唑組青霉素(mezlocillin)等。這些新青霉素對(duì)許多產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌有效。新青霉素與氨基甙抗生素合用可減少耐藥性的產(chǎn)生。第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(cefiperazone)、頭孢他啶(ceftazidime)對(duì)綠膿桿菌有效，可與氨苦類抗生素聯(lián)用。

　　治療流感嗜血桿菌肺炎，首選氨芐西林(每日4-6g，分次靜滴);但鑒于對(duì)此藥耐藥菌株日漸增多，故宜先與氯霉素(每日1～2g)聯(lián)用，待檢查證明細(xì)菌不產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶時(shí)，就單用氨芐西林(每日12g靜滴)。紅霉素與氨基甙類抗生素與上述藥物聯(lián)用亦有協(xié)同作用。當(dāng)感染嚴(yán)重，且細(xì)菌對(duì)以上兩種藥物均已耐藥時(shí)，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢塞肟(cefotaxime)，或拉氧頭孢(moxalactam)。

　　治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎(如大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌等引起)時(shí)，亦應(yīng)參考其藥敏試驗(yàn)選用藥物。一般采用氨芐西林(每日8-12g)、羧芐西林(每日8-12g)，并與一種氨基甙類抗生素合用。也可聯(lián)用氯霉素和鏈霉素。必要時(shí)用頭孢唑林、頭孢羥唑、或頭孢噻肟。環(huán)丙沙星對(duì)腸桿菌也有較強(qiáng)抗菌作用。

　　在治療革蘭陰性桿菌肺炎時(shí)，宜大劑量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，霧化吸入治療為輔;使用氨基甙類抗生素時(shí)，要注意對(duì)腎功能的損害，還要加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)，充分給水分和痰液引流。

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