三、創(chuàng)傷愈合
創(chuàng)傷愈合(wound healing)是指機(jī)體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈復(fù)過程，包括了各種組織的再生、肉芽組織增生和瘢痕形成等各種修復(fù)過程的協(xié)同作用。
(一)創(chuàng)傷愈合的基本過程
輕度的創(chuàng)傷僅限于皮膚表皮層，可通過再生愈合;重者則有皮膚和皮下組織斷裂，甚至可有肌肉、肌腱、神經(jīng)的斷裂及骨折，并出現(xiàn)傷口。以皮膚手術(shù)切口為例，敘述創(chuàng)傷愈合的基本過程。
1.傷口的早期變化 傷口局部有不同程度的組織壞死和出血，數(shù)小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，故局部紅腫。傷口中，的血液和滲出的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊，有的凝塊表面干燥形成痂皮，凝塊及痂皮起著保護(hù)傷口的作用。
2.傷口收縮 2～3天后傷口邊緣的全層皮膚及皮下組織向傷口中心移動(dòng)，于是傷口迅速縮小，直到2周左右停止。傷口收縮的意義在于縮小創(chuàng)面。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌纖維母細(xì)胞的牽拉作用引起的，而與膠原無關(guān)。
3.肉芽組織增生和瘢痕形成 大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，逐漸填平傷口。肉芽組織中沒有神經(jīng)，故無感覺。第5～6天起成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，以后逐漸過渡為瘢痕組織，大約在傷后1個(gè)月瘢痕完全形成。由于局部張力的作用，瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚表面平行。 瘢痕可使創(chuàng)緣比較牢固地結(jié)合。
4. 表皮及其他組織再生 創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)內(nèi)，傷口邊緣的表皮基底細(xì)胞便可從凝塊下面向傷口中心增生，形成單層上皮，覆蓋于肉芽組織的表面。當(dāng)這些細(xì)胞彼此相遇時(shí)，則停止前進(jìn)，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對(duì)表皮再生十分重要，因?yàn)樗商峁┥掀ぴ偕璧臓I養(yǎng)及生長因子。皮膚附屬器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破壞，則由瘢痕修復(fù)。肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復(fù)，但隨著功能鍛煉而不斷改建，膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列，達(dá)到完全再生。
(二)創(chuàng)傷愈合的類型
根據(jù)組織損傷程度及有無感染，皮膚傷口愈合可分為以下三種類型。
1.一期愈合 見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)黏合或縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密的傷口，例如無感染的手術(shù)切口。一期愈合的時(shí)間短，形成瘢痕少。
2.二期愈合 見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對(duì)合，或伴有感染的傷口，往往需要清創(chuàng)后才能愈合。這種傷口只有在感染被控制，壞死組織被清除以后，再生才能開始;傷口內(nèi)肉芽組織形成量多。因此，二期愈合的時(shí)間較長，形成的瘢痕較大。
3.痂下愈合 是指傷口表面的血液、滲出物及壞死組織干燥后形成硬痂，在痂下進(jìn)行上述愈合過程。待上皮再生完成后，痂皮即脫落。痂皮由于干燥不利于細(xì)菌生長，故對(duì)傷口有一定的保護(hù)作用。但如果痂下滲出物較多或已有細(xì)菌感染時(shí)，痂皮反而影響滲出物的排出，使感染加重，不利于愈合。
(三)骨折愈合
骨折愈合過程可分為以下幾個(gè)階段:
1.血腫形成期 骨組織和骨髓都有豐富的血管，在骨折的兩端及其周圍伴有大量出血，形成血腫。數(shù)小時(shí)后血腫發(fā)生凝固。與此同時(shí)常出現(xiàn)輕度的炎癥反應(yīng)。
2.纖維性骨痂形成期 骨折后的2～3 d，血腫開始機(jī)化。充填骨折斷端的肉芽組織，繼而發(fā)生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時(shí)性骨痂，肉眼及X線檢查，骨折局部呈梭形腫脹。
3.骨性骨痂形成期 纖維性骨痂中的纖維母細(xì)胞逐漸分化為骨母細(xì)胞和軟骨母細(xì)胞，并形成類骨組織和軟骨組織。繼之鈣鹽沉積。類骨組織轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆�。軟骨組織也經(jīng)軟骨化骨過程演變?yōu)楣墙M織，至此形成骨性骨痂。
4.骨痂改建或再塑 編織骨由于結(jié)構(gòu)不夠致密，骨小梁排列紊亂，故仍達(dá)不到正常功能需要。為了在結(jié)構(gòu)和功能上符合人體生理要求，編織骨進(jìn)一步改建為成熟的板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系也重新恢復(fù)。改建是在破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收及骨母細(xì)胞新骨形成的協(xié)調(diào)作用下完成的。
(四)影響創(chuàng)傷愈合的因素
1.全身因素
(1)年齡因素 兒童和青少年的組織再生能力較強(qiáng)，創(chuàng)傷愈合快;老年人則相反，組織再生力差，愈合慢，這與老年人血管硬化、血液供應(yīng)減少有很大的關(guān)系。
(2)營養(yǎng)因素 嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏，尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏時(shí)，組織的再生能力降低，肉芽組織及膠原形成不良，傷口不易愈合。維生素C對(duì)愈合非常重要，維生素C缺乏時(shí)前膠原分子難以形成，從而影響了膠原纖維的形成。在微量元素中鋅對(duì)創(chuàng)傷愈合有重要作用，鋅缺乏的病人，創(chuàng)傷愈合緩慢。
(3)藥物 激素和縮血管類的藥物能夠抑制肉芽組織形成和膠原合成，延緩傷口的愈合，在創(chuàng)傷愈合過程中應(yīng)避免大量使用這類藥物。
2.局部因素
(1)感染與異物 感染可嚴(yán)重影響再生修復(fù)方式與時(shí)間。傷口感染后，滲出物增多，創(chuàng)口內(nèi)的壓力增大，常使傷口裂開，或者導(dǎo)致感染擴(kuò)散加重?fù)p傷。因此，對(duì)感染的傷口，應(yīng)及早引流。當(dāng)感染被控制后，修復(fù)才能進(jìn)行。壞死組織及其他異物存在，也妨礙愈合并有利于感染。
(2)局部血液循環(huán) 良好的血液循環(huán)一方面保證組織再生所需的氧和營養(yǎng)，另一方面對(duì)壞死物質(zhì)的吸收及控制局部感染也起重要作用。因此，局部血流供應(yīng)良好時(shí)，則傷口愈合好。反之則不利于傷口愈合。
(3)神經(jīng)支配 完整的神經(jīng)支配對(duì)損傷的修復(fù)有一定的作用。例如麻風(fēng)病引起的潰瘍不易愈合，是因?yàn)樯窠?jīng)受累導(dǎo)致神經(jīng)性營養(yǎng)不良的緣故。自主神經(jīng)的損傷，使局部血液循環(huán)發(fā)生紊亂，對(duì)再生的影響更為明顯。
(4)電離輻射 電離輻射能破壞細(xì)胞、損傷血管、抑制組織再生，不利于創(chuàng)傷的愈合。
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