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第八節(jié) 小葉性肺炎
小葉性肺炎(lobular pneurnonia)是以細(xì)支氣管為中心，肺小葉為范圍的急性化膿性炎癥。病變往往從小支氣管或細(xì)支氣管開始，而后擴(kuò)展至所屬肺泡的炎癥，故亦稱支氣管肺炎。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽。呼吸困難，兩肺聽診有散在的濕性羅音。本病多見于小兒及老人或久病臥床的病人。
【病因及發(fā)病機(jī)理】
小葉性肺炎的病因較為復(fù)雜。可由細(xì)菌、病毒、霉菌引起，也可由戰(zhàn)爭(zhēng)毒氣、人體內(nèi)生毒素(如尿毒癥)引起。
但最常見的是致病力較弱型的肺炎球菌，其次為葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、大腸桿菌、霉菌等，而且往往為混合感染。小葉性肺炎的發(fā)生，常是在全身或呼吸道局部抵抗力低下時(shí)，由常駐上呼吸道毒力并不強(qiáng)的病原菌沿支氣管腔蔓延至肺泡引起。常見于下列情況：
1、繼發(fā)于其他疾病小葉性肺炎可以是原發(fā)性疾病，但更多的是繼發(fā)于其他疾病，如麻疹、百日咳、慢性支氣管炎、惡性腫瘤等。
2、長(zhǎng)期臥床的衰弱病人由于兩肺下部易發(fā)生墜積淤血，引起局部循環(huán)不良和抵抗力降低而發(fā)生，稱為墜積性肺炎。
3、全身麻醉及昏迷病人由于吞咽及咳嗽反射減弱或消失，易將嘔吐物或上呼吸道帶菌分泌物吸入肺部引起肺炎，稱為吸入性肺炎。此外，在圍產(chǎn)期中，胎兒因在子宮內(nèi)呼吸，可將羊水吸入肺內(nèi)，引起羊水吸入性肺炎，可導(dǎo)致胎兒死亡。
【病理變化】小葉性肺炎以肺組織急性化膿性炎癥為特征。
鏡下，病灶多以細(xì)支氣管為中心，細(xì)支氣管管壁充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜上皮壞死脫落，腔內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞及脫落的上皮細(xì)胞;細(xì)支氣管周圍的肺泡壁充血，肺泡腔內(nèi)有大量漿液和中性粒細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和纖維素;病變發(fā)展時(shí)肺泡壁壞死，滲出物多呈膿性，病灶間肺組織大致正常，也可呈代償性肺氣腫或肺萎陷。
在吸入性肺炎，肺泡腔及細(xì)支氣管腔內(nèi)可因吸入異物種類不同而有食物或胎糞及鱗狀上皮等羊水成分或乳汁的脂滴等。大體，實(shí)變病灶散在分布于兩肺各葉，以下葉后部較為嚴(yán)重。病灶大小形狀不一，多數(shù)病灶直徑約為1cm(相當(dāng)于1個(gè)小葉范圍)，呈灰紅色或灰黃色。嚴(yán)重病例，病灶互相融合呈大片狀實(shí)變區(qū)，稱為融合性小葉性肺炎。
【病理與臨床聯(lián)系】
由于支氣管腔內(nèi)有炎性滲出物井刺激支氣管粘膜而引起咳嗽、咳痰。痰液常為粘液膿性或膿性，由于病灶內(nèi)細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)含有多量滲出物，使肺泡通氣量減少及換氣障礙而引起缺氧，故有呼吸困難及紫紺。
因病灶較小且散在分布，一般實(shí)變體征不明顯。若病灶融合使實(shí)變范圍達(dá)3～5cm以上時(shí)，則可出現(xiàn)實(shí)變體征。因病變區(qū)細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)含有滲出液，故聽診可聞及濕性羅音。X線檢查可見兩肺散在性灶狀陰影。
【結(jié)局及并發(fā)癥】小葉性肺炎經(jīng)及時(shí)有效的治療，多數(shù)可以痊愈。但在嬰幼兒和老年人或麻疹、百日咳、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)的小葉性肺炎患者，預(yù)后較差，往往成為死亡的直接原因。小葉性肺炎可能發(fā)生以下并發(fā)癥。
1、呼吸衰竭由于病變肺組織充血，使局部血流量增加，但病變的細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)又充滿滲出物，因而影響肺泡通氣和換氣功能，若病變范圍廣泛可引起呼吸衰竭。
2、心力衰竭主要原因有：
�、俜尾垦仔杂傺由先毖跏狗涡�(dòng)脈痙攣，因而使肺循環(huán)阻力增加，加重右心負(fù)擔(dān);
②嚴(yán)重缺氧和毒血癥，使心肌變性，心肌收縮力降低，在幼兒患者易發(fā)生急性心力衰竭，常危及生命。
3、肺膿腫多見于葡萄球菌感染或混合感染引起的小葉性肺炎，)有的甚至引起膿胸、膿毒敗血癥。
4、支氣管擴(kuò)張支氣管炎癥重，病程長(zhǎng)者，可并發(fā)支氣管擴(kuò)張。
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