2016年臨床助理醫(yī)師《病理學(xué)》精華筆記(33)

第七節(jié) 垂體瘤

　　垂體腫瘤相當(dāng)常見，約占顱內(nèi)腫瘤的15%。腺垂體的每一種分泌細(xì)胞與其特定的原始干細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤性病變。從增生、腺瘤到腺癌，可以是一種細(xì)胞演變而成，亦可以是幾種細(xì)胞演變而來，一種細(xì)胞分泌一種激素或幾種激素，或幾種細(xì)胞產(chǎn)生幾種激素。

　　在手術(shù)切除的垂體瘤中以分泌生長激素、催乳素和阿片-黑素-促皮質(zhì)素原(POMC)腺瘤占絕大多數(shù)，催乳素瘤占1/3以上，促性腺激素瘤和促甲狀腺激素瘤僅占不到5%。所謂無功能垂體瘤不分泌具有生物學(xué)活性的激素，但仍可合成和分泌糖蛋白激素的α亞單位，血中有過多α亞單位可作為腫瘤的標(biāo)志物。

　　垂體腺瘤的分類根據(jù)：

　�、偌に胤置诩�(xì)胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH、Gn/α亞單位，可為單一激素性或多激素性;

　　②腫瘤大小，可分為微腺瘤(直徑<10mm)、大腺瘤(直徑>10mm)，大腺瘤可向鞍外伸展，破壞蝶鞍和向鞍上浸潤;

　�、塾袩o侵襲周圍組織;

　�、苊庖呓M化和電鏡特征。無功能垂體瘤和促性腺激素瘤均為大腺瘤。垂體瘤手術(shù)切除標(biāo)本用免疫細(xì)胞化學(xué)染色法檢測發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率依次為PRL瘤、無功能瘤、GH瘤、GHPRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺瘤、TSH瘤，絕大多數(shù)為微腺瘤。GH分泌瘤所致肢端肥大癥為大腺瘤。轉(zhuǎn)移瘤來自乳腺癌、肺癌和胃腸道惡性腫瘤。

　　下丘腦位于垂體上方，有垂體柄將下丘腦正中隆起與垂體相連。

　　下丘腦可分泌多種釋放激素(因子)和抑制激素(因子)，影響垂體的功能，在垂體腫瘤發(fā)生上起輔助作用，促進(jìn)瘤細(xì)胞增殖和分化;但大多數(shù)垂體瘤主要是單克隆生長，未見腺瘤有細(xì)胞增生，腺瘤切除后癥狀可完全消失，完全切除后無激素分泌動態(tài)異常;復(fù)發(fā)與未切除或余瘤有關(guān)。

　　垂體瘤發(fā)病機(jī)制涉及的因素有：

　�、龠z傳：如多內(nèi)分泌腺瘤病-1(MEN1)、Prop-1過多、轉(zhuǎn)錄因子缺陷;

　　②下丘腦病變：如GHRH或CRH過多、多巴胺缺乏、受體活化可能;

　�、鄞贵w信號轉(zhuǎn)導(dǎo)突變：如生長因子和細(xì)胞因子作用異常;

　�、馨┗蚧罨蚣�(xì)胞周期調(diào)節(jié)破壞;

　�、菀职┗騿适�，癌基因gsp、Ras突變、PTTG-1;

　　⑥環(huán)境因素：放射線作用，雌激素應(yīng)用;

　　⑦靶腺(甲狀腺、性腺、腎上腺)功能衰竭。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　垂體瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有兩種表現(xiàn)：一為占位病變的擴(kuò)張作用;二是激素的異常分泌，或分泌過多，或腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少，表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退癥和生長激素缺乏。

　　垂體瘤的占位性病變可影響局部和鄰近組織，垂體腫瘤直徑大于1cm者可因壓迫鞍膈而有頭痛;若向前上方發(fā)展可壓迫視神經(jīng)交叉出現(xiàn)視力減退，視野缺損，主要為顳側(cè)偏盲或雙顳側(cè)上方偏盲;向上方發(fā)展可以影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲亢進(jìn)或減退、體溫調(diào)節(jié)障礙、自主神經(jīng)功能失常、性早熟、性腺功能減退、性格改變;向側(cè)方發(fā)展則可影響海綿竇，壓迫第3、4、6腦神經(jīng)而引起瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視，還可影響第5對腦神經(jīng)的眼支和上頜支而有神經(jīng)麻痹、感覺異常等。在腫瘤發(fā)展的基礎(chǔ)上可發(fā)生垂體瘤內(nèi)出血，稱為垂體卒中，引起嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高。

　　【診斷】

　　詳細(xì)病史詢問和仔細(xì)的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢查，對于垂體瘤的診斷提供重要依據(jù)。除垂體大腫瘤破壞蝶鞍骨結(jié)構(gòu)，一般頭顱X線檢查缺乏特異性和靈敏度，已被一些先進(jìn)技術(shù)所取代。

　　垂體腫瘤的診斷主要采用影像技術(shù)如CT、MRI，無創(chuàng)傷性，費用低。MRI不僅可發(fā)現(xiàn)直徑3mm的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結(jié)構(gòu)，對于臨床判斷某些病變有肯定價值。各種垂體激素(GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH)及其動態(tài)功能試驗對診斷和鑒別診斷可提供一定的參考和療效的判斷。最終診斷決定于病理檢查，包括免疫細(xì)胞化學(xué)檢測。

　　【治療】

　　垂體瘤的治療目標(biāo)：

　�、贉p輕或消除腫瘤占位病變的影響;

　�、诩m正腫瘤分泌過多激素;

　　③盡可能保留垂體功能。

　　應(yīng)從腫瘤的解剖、病理生理和患者的全身情況來研究具體治療措施。

　　(一)手術(shù)治療

　　除催乳素瘤一般首先采用藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腫瘤，尤其壓迫中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視神經(jīng)束，藥物治療無效或不能耐受者均宜考慮手術(shù)治療。除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁伸展，要考慮開顱經(jīng)額途徑切除腫瘤，鞍內(nèi)腫瘤一般均采取經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)切除微腺瘤，手術(shù)治愈率為70%～80%，復(fù)發(fā)率5%～15%，術(shù)后并發(fā)癥如暫時性尿崩癥、腦脊液鼻漏、局部血腫、膿腫，感染發(fā)生率較低，死亡率很低(<1%)。大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁發(fā)展的腫瘤，手術(shù)治愈率降低，術(shù)后并發(fā)癥增加，較多發(fā)生尿崩癥和腺垂體功能減退癥，死亡率也相對增加，可達(dá)10%。

　　(二)放射治療

　　垂體腫瘤采用常規(guī)放射治療，外照射如高能離子照射、直線加速器治療，在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面的療效不等，對于需要迅速解除對鄰近組織結(jié)構(gòu)的壓迫方面并不滿意。

　　放療后隨著時間的遷延，腺垂體的功能減退在所難免(50%～70%)，依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏。放療常作為手術(shù)治療的輔助，伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的療效待定。副作用有腺垂體功能減退癥(需要長期隨訪并予激素替代治療)、視神經(jīng)炎和視力減退以及腦萎縮、認(rèn)知減退。

　　(三)藥物治療

　　隨著藥物治療的長期深入研究，現(xiàn)已知道催乳素瘤首先考慮溴隱亭(bromocriptine)，可使血中催乳素水平降至正常，腫瘤縮小，療效優(yōu)于手術(shù)，但停藥后可以再現(xiàn)高催乳素血癥和腫瘤增大，故需長期服用。

　　多巴胺D↓2受體激動劑培高利特(pergolide)和卡麥角林(cabergoline)也有效。溴隱亭應(yīng)用迄今未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，故對妊娠影響較小，但為安全考慮，妊娠期仍宜停止應(yīng)用。

　　生長激素分泌瘤可應(yīng)用奧曲肽，可使半數(shù)患者的血漿GH和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)恢復(fù)正常。奧曲肽亦適用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH水平并縮小腫瘤。伴有腺垂體功能減退者可用靶腺激素替代治療。

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