2016年臨床助理醫(yī)師《病理學》精華筆記(33)

第八節(jié) 催乳素瘤

　　催乳素(PRL)分泌細胞占腺垂體細胞總數(shù)的15%～25%，妊娠期雌激素可使催乳素細胞增加到70%。PRL分泌抑制因子為多巴胺，而多巴胺是由弓狀核和腦室旁核所分泌，多巴胺對PRL細胞起著張力性抑制作用。

　　吮吸、應(yīng)激、睡眠可增加PRL分泌;原發(fā)性甲狀腺功能減退癥可使TRH增加，刺激PRL細胞分泌PRL;鴉片可刺激PRL，而鴉片拮抗劑納洛酮可阻斷應(yīng)激、吮吸和嗎啡引起的PRL分泌增加。

　　尸檢中垂體微腺瘤的發(fā)生率為6%～24%，而其中40%應(yīng)用免疫染色法證明為催乳素瘤，無功能的垂體大腺瘤中70%實為催乳素瘤，瘤體較大者血中PRL水平也較高。30%～75%閉經(jīng)-溢乳婦女有催乳素瘤。大約8%陽痿患者和5%不育男性可有高催乳素血癥，且血漿睪酮水平降低。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　催乳素瘤為最常見的垂體腫瘤，術(shù)后復發(fā)率高提示其發(fā)生與下丘腦功能異常有關(guān)。催乳素瘤多見于女性且多為微腺瘤，僅7%～14%可繼續(xù)生長;而在男性多為大腺瘤且腫瘤侵襲性較強，男性表現(xiàn)為性欲減退和陽痿，往往比婦女表現(xiàn)月經(jīng)紊亂要晚15～20年，因而發(fā)現(xiàn)時腫瘤生長已較大，并可壓迫正常垂體組織而有甲狀腺、腎上腺、性腺功能減退。

　　高催乳素血癥可以抑制排卵或縮短黃體期，引起不育，甚至有的以原發(fā)性閉經(jīng)為表現(xiàn)。妊娠可促使催乳素瘤生長，故部分催乳素瘤患者在產(chǎn)后才能診斷。高催乳素血癥可抑制下丘腦GnRH及垂體促性腺激素的脈沖式和周期性分泌，并阻斷促性腺激素作用于性腺，可有雌激素減少和骨量減少。

　　男性高催乳素血癥可在周圍抑制睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，使陰莖不能勃起。催乳素瘤尤其是大腺瘤可以壓迫鄰近組織而有視力減退、視野缺損、眼外肌麻痹等，甚至有顱內(nèi)高壓、頭痛、嘔吐等。

　　【診斷】

　　催乳素瘤患者血清PRL一般>200μg/L，若>300μg/L則可肯定，但<200μg/L時應(yīng)檢查有無藥物(酚噻嗪、三環(huán)類抗抑郁劑、甲氧氯普胺、α甲基多巴、雌激素等)的作用、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、慢性腎衰竭和下丘腦病變等。應(yīng)用CT、MRI掃描下丘腦垂體區(qū)有助于發(fā)現(xiàn)微小病變。特發(fā)性高催乳素血癥應(yīng)每6月查PRL和CT/MRI，有長期隨訪而自然緩解者。

　　【治療】

　　催乳素瘤除了占位性病變的影響外，主要臨床表現(xiàn)與高催乳素血癥是密切相關(guān)的，通過增強多巴胺的抑制作用可以減少催乳素的分泌。溴隱亭為多巴胺受體激動劑，可減少催乳素分泌，恢復下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌，恢復卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性，消除閉經(jīng)和不育。溴隱亭可伴腫瘤縮小。

　　劑量可從每日2.5mg開始，分2次，進食時服，劑量宜逐漸增加，每周增加不超過1.25～2.5mg/d，直到臨床奏效。一般日劑量為2.5～15mg，分2～3次服用。若月經(jīng)已來后又出現(xiàn)停經(jīng)3天以上，即應(yīng)檢查是否懷孕，并考慮停藥。

　　溴隱亭可以縮小垂體瘤達1/2，術(shù)前應(yīng)用可便于手術(shù)切除，而術(shù)后長期應(yīng)用可以預防腫瘤復發(fā)和高催乳素血癥，應(yīng)用4～6年以上并無不良反應(yīng);但單獨應(yīng)用藥物治療者，停藥后垂體腫瘤可恢復到原來大小。卡麥角林亦可用。

　　催乳素瘤的自然發(fā)展過程尚不清楚，大多數(shù)微腺瘤并不發(fā)展成為大腺瘤，但需要長期隨訪。為解除大腺瘤的壓迫癥狀，宜手術(shù)，必要時配合放療和藥物治療。

　　培高利特作用較溴隱亭強100倍，可使腫瘤縮小，月經(jīng)恢復正常者達3/4以上，開始藥物治療時應(yīng)限制運動，避免周圍血管擴張而促發(fā)直立性低血壓。

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