2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(5)

　　【診斷和鑒別診斷】

　　陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。具體IE的診斷見表3-9-1。

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者發(fā)現(xiàn)周圍體征(淤點、線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)和杵狀指)提示本病存在，超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。

　　本病的臨床表現(xiàn)涉及全身多臟器，既多樣化，又缺乏特異性，需與之鑒別的疾病較多。亞急性者應(yīng)與急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別。

　　【治療】

　　(一)抗微生物藥物治療

　　為最重要的治療措施：用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療;②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌;③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度;④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素;⑤已分離出病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應(yīng)測定最小抑菌濃度(MIC，minmum inhibitory concentration)以判定致病菌對某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感(susceptible，S)，中度(intermediate，I)和耐藥(resistant，R)用以指導(dǎo)用藥。目前國內(nèi)較多醫(yī)院采用紙片擴散法進行敏感測定，雖不如MIC精確，但仍可供參考。

　　1.經(jīng)驗治療 在病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性者采用萘夫西林(nafcillin，新青霉素Ⅲ)2g，每4小時1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林(ampicillin) 2g，每4小時1次，靜脈注射或加慶大霉素(gentamycin)，每日160～240mg靜注。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素，青霉素320萬～400萬U靜滴，每4～6小時1次;慶大霉素劑量同上。

　　2.已知致病微生物時的治療

　　(1)對青霉素敏感的細菌(MIC<0. 1μg/ml)：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。①首選青霉素1200萬～1800萬U/d，分次靜脈點滴，每4小時1次;②青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜注或肌注，每8小時1次;③青霉素過敏時可選擇頭孢曲松(ceftrixone) 2mg/d，靜脈注射或萬古霉素30mg/(kg·d)，分2次靜滴，(24小時最大量不超過2g);所有病例均至少用藥4周。

　　(2)對青霉素耐藥的鏈球菌(MIC>0.1 μg/ml，>0.5μg/ml)：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U/d，分次靜滴，每4小時1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周;②萬古霉素劑量同前，療程4周。

　　(3)腸球菌心內(nèi)膜炎：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U～3000萬U/d，分次靜滴，每4小時1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周;②氨芐西林(ampicillin) 12g/ d，分次靜注，每4小時1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用;③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程4～6周。

　　(4)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin敏感)：①萘夫西林(nafcillin)或苯唑西林(oxacillin)均為2g，每4小時1次，靜脈注射或點滴，用藥4～6周;治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前。②青霉素過敏或無效者用頭孢唑林( cefazolin) 2g靜注，每8小時1次，用藥4～6周;治療初始3～5天加用慶大霉素。③如青霉素和頭孢菌素無效，可用萬古霉素4～6周。

　　(5)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin耐藥)：萬古霉素治療4～6周。

　　(6)其他細菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時1次，或哌拉西林(peperacillin，氧哌嗪青霉素)2g，每4小時1次，或頭孢噻肟(cefotaxime) 2g，每4～6小時1次，或頭孢他啶(ceftazidine，頭孢氨噻肟)2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg/d，靜脈滴注;環(huán)丙沙星(ciprofloxacin) 200mg，每12小時1次，靜脈點滴也可有效。

　　(7)真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日0.02～0.1mg/kg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素B的毒副作用。兩性霉素B用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/(kg·d)，每6小時1次，用藥數(shù)月。

　　感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素治療方案參考美國內(nèi)科學(xué)會提出的指南，當β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時都選擇慶大霉素，然而，在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)替代慶大霉素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈注射或肌注。阿米卡星的腎毒性較小。

　　(二)外科治療

　　盡管有與日俱進的抗生素的治療，各種類型IE的死亡率一直為10%～50%，雖然其死亡率部分與患者的年齡的增長、基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，但IE的心內(nèi)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對死亡起了重要作用。有些威脅生命的心內(nèi)并發(fā)癥，對抗生素無反應(yīng)，而手術(shù)治療可改善患者的預(yù)后。因此，有嚴重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。

　　活動性自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis，NVE)手術(shù)指征：

　　(1)急性主動脈瓣反流所致心衰者。

　　(2)急性二尖瓣反流所致心衰者。

　　(3)盡管積極抗生素治療情況下，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上。

　　(4)膿腫、假性動脈瘤以及1個(多個)瓣葉破裂或瘺引起異常交通的征象表明局部感染擴散(局部感染沒有控制)時。

　　(5)不容易治愈(如真菌、布魯菌和Q熱病原體)或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力大的病原微生物感染時。

　　如果二尖瓣贅生物>10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。

　　右心系統(tǒng)IE預(yù)后較好。復(fù)發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物>20mm時，必須手術(shù)治療。

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