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參考答案
1. :A 解題思路：根據(jù)提供的病史及查體結(jié)果，考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發(fā)作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出現(xiàn)。呼吸道感染是肺心病急性加重期，加重右心負(fù)荷，導(dǎo)致心力衰竭及呼吸衰竭最常見(jiàn)的誘因。
2. :D 解題思路：肺部正常叩診音為清音。
3. :E 解題思路：①閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時(shí)，氣體在2～3周內(nèi)可自行吸收，不需抽氣，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察積氣量變化。②積氣量較多時(shí)，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過(guò)1L，直到肺大部分復(fù)張，余下積氣在其自行吸收。故E為。
4. :C 解題思路：支氣管擴(kuò)張多有反復(fù)咳膿血痰病史;支氣管哮喘為發(fā)作性帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，查體雙肺滿(mǎn)布哮鳴音;細(xì)菌性肺炎胸部X線(xiàn)有肺炎變陰影;支氣管內(nèi)膜結(jié)核應(yīng)伴有低熱、盜汗、乏力等癥狀。針對(duì)病例慢性咳嗽、咳痰病史，查體雙肺散在干濕啰音，胸片雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂，故最可能的診斷是慢性支氣管炎。
5. :C 解題思路：從提供的慢性咳嗽、咳痰病史，逐漸出現(xiàn)心悸、氣短癥狀，結(jié)合查體肺氣腫征、肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大征象，患者最可能的診斷為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。沒(méi)有心絞痛史及二尖瓣區(qū)雜音，合并冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病的可能性小。
6. :A 解題思路：結(jié)核性胸膜炎屬Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核菌到胸膜表面，當(dāng)人體正處在高過(guò)敏狀態(tài)時(shí)，可發(fā)生滲出性胸膜炎，多見(jiàn)于中青年患者，肺內(nèi)可同時(shí)有或無(wú)明顯的結(jié)核病灶發(fā)現(xiàn)。胸膜活檢約半數(shù)可見(jiàn)干酪灶或干酪肉芽腫組織。當(dāng)毒性癥狀過(guò)于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生，故本題答案為A。
7. :E 解題思路：支氣管擴(kuò)張癥患者幼年時(shí)常有麻疹肺炎病史，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血，查體常見(jiàn)杵狀指，X線(xiàn)胸片的典型表現(xiàn)是卷發(fā)征和蜂窩肺，但對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥最具診斷意義的是薄層CT示肺野外1/3可見(jiàn)支氣管，這一征象對(duì)支氣管擴(kuò)張癥病人具有特異性。
8. :D 解題思路：針對(duì)肺心病急性加重期，治療原則是積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。
9. :D 解題思路：為控制結(jié)核病的流行，必須從控制傳染源、切斷傳染途徑和增強(qiáng)免疫力、降低易感性等幾個(gè)方面人手。而感染途徑主要通過(guò)呼吸道傳播，傳染源則主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰：傳染源不能有效地控制，結(jié)核菌陽(yáng)性患者增多，若早期發(fā)現(xiàn)病人，早期隔離并治愈病人，則患病率不會(huì)增高，故D項(xiàng)是預(yù)防控制措施中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。
10. :E 解題思路：肺炎球菌肺炎有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等，但其痰液的特點(diǎn)為鐵銹色，故A為錯(cuò)誤的。葡萄球菌肺炎的痰液為膿性，可帶血絲。軍團(tuán)菌肺炎可有消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神癥狀而且X線(xiàn)顯示外周斑片狀肺泡內(nèi)浸潤(rùn)，實(shí)變等。故B、D是錯(cuò)誤的。厭氧菌肺炎痰液奇臭，X線(xiàn)顯示支氣管肺炎或同時(shí)伴有膿胸，胸膜腔積液等征象，故C是錯(cuò)誤的�？死装讞U菌肺炎多見(jiàn)于中年以上男性，起病急劇，有高熱，咳嗽，胸痛，痰量多，痰呈黏液膿性，紅磚色，膠凍狀，可有紫紺，氣促、甚至出現(xiàn)虛脫。X線(xiàn)顯示肺葉實(shí)變，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫。故本病可能的診斷是克雷白桿菌肺炎。即為E。
11. :C 解題思路：支原體肺炎發(fā)病一般緩慢。潛伏期較長(zhǎng)，發(fā)病時(shí)可有頭痛，咳嗽，少量咳痰，一般無(wú)大量咳粘痰的臨床表現(xiàn)，咳嗽癥狀可持續(xù)到發(fā)熱退完后，累及胸膜者可有胸膜摩擦音及胸水體征。
12. :B 解題思路：根據(jù)提供的病史及胸部X線(xiàn)資料，考慮該患者的診斷可能為左下肺肺炎支原體肺炎。肺炎支原體感染的首選藥物是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，青霉素或頭孢類(lèi)抗生素?zé)o效，試題中正確的答案是B紅霉素。
13. :E 解題思路：本組題目是考核對(duì)幾種常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音或?qū)嵰�、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無(wú)異常體征。急性發(fā)作期散在干、濕啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過(guò)度充氣狀態(tài)，廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴(kuò)張?jiān)缙诨蚋尚灾夤軘U(kuò)張可無(wú)異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音，有時(shí)聞及哮鳴音。
14. :B 解題思路：根據(jù)咳嗽、咳痰伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上，并排除其他心、肺疾患時(shí)，可做出診斷。
15. :A 解題思路：經(jīng)內(nèi)科積極治療而膿腔不能閉合的慢性膿胸，并有反復(fù)感染或大咯血的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療;對(duì)支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫，或有嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張伴大咯血者，亦需手術(shù)治療;對(duì)伴有膿胸或支氣管胸膜瘺的患者。經(jīng)抽液、沖洗治療效果不佳時(shí)，應(yīng)行手術(shù)切開(kāi)閉式引流。A選項(xiàng)并發(fā)嚴(yán)重的纖維化不是肺膿腫手術(shù)治療的指征。
16.:B 解題思路：有呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，X線(xiàn)胸片檢查是明確診斷的首選方法。
17. :C 解題思路：青年男性，院外獲得性肺炎，胸片示左下肺大片滲出影，考慮肺炎球菌肺炎可能性大。予青霉素靜點(diǎn)，如有效則最先出現(xiàn)的應(yīng)是體溫下降，其次是咳嗽、咳痰癥狀減輕，最后是胸片滲出性病灶吸收。
18. :B 解題思路：大葉性肺炎一般無(wú)急性支氣管炎。
19. :B 解題思路：在青霉素過(guò)敏的情況下，肺炎的治療可考慮使用左氧氟沙星。
20. :D 解題思路：患者在接觸變應(yīng)原后突然發(fā)病，咳嗽、胸悶、呼吸困難，且有季節(jié)性發(fā)作病史，體檢兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，符合支氣管哮喘的診斷。
21. :C 解題思路：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不具特征性。試題中只有胸部X線(xiàn)檢查，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，大致估計(jì)結(jié)核病灶的病理性質(zhì)，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。痰菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法，但早期肺結(jié)核，可能痰中查不到結(jié)核分枝桿菌。血沉增快，對(duì)診斷肺結(jié)核無(wú)特異性?xún)r(jià)值。結(jié)核抗體測(cè)定對(duì)肺結(jié)核的意義目前尚待確定。
22. :B 解題思路：根據(jù)患者全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、X線(xiàn)片表現(xiàn)有片狀陰影并伴多個(gè)膿腫及肺氣囊腫，診斷首先考慮葡萄球菌肺炎。
23. :B 解題思路：目前細(xì)菌性肺炎主要分為兩大類(lèi)，即社區(qū)獲得性肺炎(院外肺炎)和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為革蘭陰性桿菌。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中常為混合感染，以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中，金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染，病情較重，可引起全身多發(fā)性化膿性病變，肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發(fā)病，兒童、青年多見(jiàn)，起病緩慢，干咳、乏力、肌痛，肺部無(wú)明顯體征，X線(xiàn)顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影及間質(zhì)性炎癥改變。
24. :C 解題思路：支氣管擴(kuò)張癥的主要癥狀是慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。
25. :A 解題思路：根據(jù)提供的病史及查體結(jié)果，考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發(fā)作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出現(xiàn)。呼吸衰竭由于缺O(jiān)和CO潴留，以及在呼衰的診治過(guò)程中，要出現(xiàn)多種酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。最常見(jiàn)的是呼吸性酸中毒，臨床中需經(jīng)血?dú)夥治龊突?yàn)檢測(cè)判定。
26. :E 解題思路：支氣管哮喘急性發(fā)作期，重度至危重度發(fā)作時(shí)，治療上應(yīng)持續(xù)吸入β受體激動(dòng)劑，靜點(diǎn)氨茶堿，同時(shí)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，積極控制呼吸道感染，氧療，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如病情惡化，缺氧不能糾正，應(yīng)進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)，機(jī)械通氣。該患者經(jīng)以上治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，下一步最有效的搶救措施是正氣管插管、機(jī)械通氣。
27. :A 解題思路：KerleyB線(xiàn)是指X線(xiàn)檢查時(shí)出現(xiàn)的盤(pán)狀肺不張時(shí)的征象。不是肺心病時(shí)所見(jiàn)，其余各項(xiàng)在慢性阻塞性肺疾病時(shí)均可出現(xiàn)。
28. :B 解題思路：該中年男性病人有4年的慢性支氣管炎的咳嗽、咳痰史，近半年呼吸困難，體檢和肺功能檢查均說(shuō)明有氣道痙攣，因此診斷應(yīng)考慮慢性喘息型支氣管炎，其余均不支持。
29. :A 解題思路：正確回答本組題目問(wèn)題，要求掌握在各類(lèi)肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過(guò)敏者，可用紅霉素或林可霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來(lái)金葡菌幾乎均對(duì)青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素�？死撞畻U菌肺炎原則上應(yīng)用第2、第3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素。支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類(lèi)抗生素?zé)o效。
30. :C 解題思路：肺癌常見(jiàn)的癥狀是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌腫在較大支氣管內(nèi)生長(zhǎng)引起，血痰為痰中帶血點(diǎn)血絲或斷續(xù)少量咯血。中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰，就應(yīng)提高警惕。
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