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| 第 2 頁(yè)：參考答案 |
一、A1
1、
【正確答案】 D
【答案解析】 微小病變型腎病綜合征病理改變輕微，臨床多表現(xiàn)為單純型腎病，激素敏感。
2、
【正確答案】 D
【答案解析】 尿細(xì)胞和尿管型：正常兒童新鮮尿液離心后沉渣顯微鏡下檢查，紅細(xì)胞<3個(gè)/HP， 白細(xì)胞<5個(gè)/HP，偶見(jiàn)透明管型。12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)(Addis計(jì)數(shù))：紅細(xì)胞<50萬(wàn)，白細(xì)胞 <100萬(wàn)，管型<5000個(gè)為正常。
3、
【正確答案】 A
【答案解析】 小兒排尿特點(diǎn)：每日尿量?jī)和蛄總�(gè)體差異較大。正常新生兒生后48小時(shí)正常尿量一般為1～3ml/(kg·h);若尿量<1.0ml/(kg·h)時(shí)為少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)時(shí)為無(wú)尿。正常嬰兒每日尿量400～500ml，幼兒為500～600ml，學(xué)齡前兒童為600～800ml，學(xué)齡兒童為800～1400ml;若每日尿量，學(xué)齡兒童<400ml，學(xué)齡前兒童<300mL，嬰幼兒<200ml時(shí)即為少尿，每日尿量<50ml時(shí)為無(wú)尿。另一判斷標(biāo)準(zhǔn)是：無(wú)論年齡，若每日尿量<250ml/m2時(shí)即為少尿，每日尿量<50ml/m2時(shí)即為無(wú)尿。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 急性腎小球腎炎治療首選青霉素抗感染，過(guò)敏者可用紅霉素。
5、
【正確答案】 A
【答案解析】 急性腎小球腎炎，血中補(bǔ)體的變化是補(bǔ)體下降，6～8周時(shí)恢復(fù)正常。
6、
【正確答案】 D
【答案解析】 小兒泌尿系統(tǒng)解剖特點(diǎn)如下：在胚胎期的發(fā)育過(guò)程中腎始于生腎中胚層，經(jīng)歷了原腎、中腎、后腎三個(gè)階段;2歲以下的小兒腹部觸診可捫及腎臟;嬰幼兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲;嬰兒期膀胱位置相對(duì)高，女?huà)肽虻揽诒┞肚医亻T(mén)。
7、
【正確答案】 B
【答案解析】 兒童腎臟雖具備大部分成人腎臟的功能，但嬰幼兒腎臟的生理功能尚未完全成熟，一般至1～2歲時(shí)才接近成人水平。
二、A2
1、
【正確答案】 E
【答案解析】 單純型腎病綜合征患兒，突發(fā)腰痛、血尿，考慮并發(fā)腎靜脈血栓形成的可能性最大。腎靜脈血栓形成臨床多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱劇烈腰肋痛及腹痛肋脊角明顯的壓痛、腎區(qū)叩痛，血白細(xì)胞升高、血尿和病腎的功能喪失。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)腎腫大。如雙側(cè)腎靜脈均發(fā)生血栓形成，或原先有一側(cè)腎已沒(méi)有功能，而另一側(cè)腎靜脈血栓形成，則可發(fā)生少尿和急性腎衰。
2、
【正確答案】 A
【答案解析】 這個(gè)小兒明顯是個(gè)腎炎型腎病(紅細(xì)胞15～20個(gè)/HP)，這種情況下就不可能是微小病變型了，單純性腎病才極有可能是微小病變型。故應(yīng)該除外微小病變型。
3、
【正確答案】 C
【答案解析】 腎炎性腎病除具備單純性腎病的臨床表現(xiàn)外，還具備以下四項(xiàng)之一或多項(xiàng)表現(xiàn)：①尿紅細(xì)胞>10/HP，(兩周內(nèi)3次離心尿檢查);②氮質(zhì)血癥，尿素氮>10.7mmol/L，排除血容量不足所致;③反復(fù)或持續(xù)高血壓，除外糖皮質(zhì)激素所致，學(xué)齡兒童>17.3/12.0kPa，學(xué)齡前兒童>16.0/10.7kPa;④持續(xù)低補(bǔ)體血癥。
4、
【正確答案】 E
【答案解析】 腎炎型腎�。撼湫偷摹叭咭坏汀迸R床表現(xiàn)外，尚具有以下4項(xiàng)腎炎表現(xiàn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢，RBC≥10個(gè)/HPF，并證實(shí)為腎小球源性血尿者;②反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，并除外糖皮質(zhì)激素等所致者;③腎功能不全.并除外由于血容量不足等所致者;④血補(bǔ)體(C3)反復(fù)或持續(xù)降低者。腎炎型腎病對(duì)應(yīng)的病理類(lèi)型多為非微小病變型腎病，多呈非進(jìn)擇性蛋白尿，常對(duì)皮質(zhì)激素耐藥或呈部分效應(yīng)。
5、
【正確答案】 A
【答案解析】 腎病應(yīng)用利尿劑治療過(guò)程中，可能出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。掌握低鉀血癥的診斷和治療。
6、
【正確答案】 C
【答案解析】 急性腎炎多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹�。急進(jìn)性腎小球腎炎常起病急，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、高血壓、水腫等。患者尿蛋白(+++)，無(wú)血尿可疑腎病綜合征。腎病綜合征分為單純性腎病和腎炎性腎病，而腎炎性腎病多有反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，故應(yīng)首先考慮單純性腎病。腎炎型腎病：除典型的“三高一低”臨床表現(xiàn)外，尚具有以下4項(xiàng)腎炎表現(xiàn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢，RBC≥10個(gè)/HPF，并證實(shí)為腎小球源性血尿者;②反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，并除外糖皮質(zhì)激素等所致者;③腎功能不全.并除外由于血容量不足等所致者;④血補(bǔ)體(C3)反復(fù)或持續(xù)降低者。腎炎型腎病對(duì)應(yīng)的病理類(lèi)型多為非微小病變型腎病，多呈非選擇性蛋白尿，常對(duì)皮質(zhì)激素耐藥或呈部分效應(yīng)。
7、
【正確答案】 B
【答案解析】 急進(jìn)性腎炎為急性快速進(jìn)展性腎小球腎炎的簡(jiǎn)稱。它起病急驟，可在數(shù)日數(shù)周或數(shù)月內(nèi)腎功能急劇惡化，以少尿(無(wú)尿)性急性腎功能衰竭為多見(jiàn)。本例病史1個(gè)月，表現(xiàn)為高血壓、水腫、少尿、血尿、蛋白尿，結(jié)合提供的輔助檢查的結(jié)果，可臨床診斷急進(jìn)性腎炎。
8、
【正確答案】 C
【答案解析】 急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)
1.前驅(qū)感染史：一般起病前1～4周有皮膚或呼吸道鏈球菌感染史，也可能有其他部位鏈球菌感染。
2.臨床表現(xiàn)為急性起病，有血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)有血尿伴不同程度蛋白尿，可見(jiàn)顆�；蛲该鞴苄图鞍准�(xì)胞。
3.血清補(bǔ)體C3下降，伴或不伴ASO升高。
具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，C3不降低，ASO不增高，預(yù)后好。
9、
【正確答案】 E
【答案解析】 該患兒考慮診斷為急性腎炎，沒(méi)有使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的指征。
三、A3/A4
1、
【正確答案】 E
【正確答案】 C
【答案解析】 激素敏感指激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退。
【正確答案】 C
【答案解析】 患者8周內(nèi)蛋白轉(zhuǎn)陰，鞏固階段蛋白持續(xù)是陰性，則應(yīng)激素減量改為隔日頓服。
2、
【正確答案】 C
【答案解析】 此替考慮患者腎病綜合征——低鉀，果味鉀就是口服的氯化鉀，口感帶果味，方便小孩服用。
【正確答案】 C
【答案解析】 腎病綜合征按臨床表現(xiàn)可分為單純性腎病綜合征和腎炎性腎病綜合征兩類(lèi)。二者的區(qū)別在于腎炎性腎病綜合征具有腎炎的表現(xiàn)。
單純性腎病綜合征;以下4種表現(xiàn)互為因果，其中①②項(xiàng)為診斷的必備條件。①大量蛋白尿：患者的尿蛋白定性檢測(cè)等于或超過(guò)(+++)，尿蛋白定量檢測(cè)每日>50mg/kg，持續(xù)2周以上。②低蛋白血癥：患者的血漿白蛋白<30g/L。③高脂血癥：患者的血膽固醇>5.7mmol/L。④明顯水腫：患者均有不同程度的水腫。
腎炎性腎病綜合征：具備單純性腎病綜合征的表現(xiàn)，并有下述表現(xiàn)之一，為腎炎性腎病綜合征：①血尿。2周內(nèi)3次離心尿檢查，紅細(xì)胞>10個(gè)/HP。②高血壓。學(xué)齡兒童的血壓≥130/90mmHg，學(xué)齡前兒童的血壓≥120/80mmHg。③腎功能不全，并除外由于血容量不足等所致者。④低補(bǔ)體血癥�；颊叩难蹇傃a(bǔ)體溶血活性及C3持續(xù)下降。
所以，本題選C。
3、
【正確答案】 D
【答案解析】 患兒年齡3歲，主要癥狀為眼瞼浮腫，雙下肢明顯可凹性水腫。血壓90/60mmHg正常。尿常規(guī)蛋白+++，無(wú)血尿(紅細(xì)胞0～3/HP正常)，總蛋白45g/L和白蛋白22g/L均降低，C3補(bǔ)體正常，膽固醇11.2mmol/L明顯升高，符合單純性腎病的診斷。
【正確答案】 B
【答案解析】 單純性腎病診斷、病理、激素治療方法
本病對(duì)強(qiáng)的松治療多數(shù)敏感，但易復(fù)發(fā)，僅1/3病兒經(jīng)一次治療不復(fù)發(fā)，2/3均有復(fù)發(fā)。該患兒治療應(yīng)選強(qiáng)的松中療程法，短療程法雖然可以控制癥狀，但易復(fù)發(fā)。長(zhǎng)療程法激素副作用明顯。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)多應(yīng)用強(qiáng)的松中療程法，可以減少?gòu)?fù)發(fā)及激素副作用。中療程多用于初次治療。長(zhǎng)療程多用于復(fù)發(fā)的治療。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 該病例為學(xué)齡兒童，化膿性扁桃體炎后，有水腫、血尿、少尿、高血壓，符合典型急性腎小球腎炎的表現(xiàn)。
【正確答案】 D
【答案解析】 對(duì)于急性腎炎補(bǔ)體的暫時(shí)性降低較有特異性，ASO可間接提示有無(wú)鏈球菌感染。
【正確答案】 B
【答案解析】 對(duì)急性腎炎的治療，該病例無(wú)氮質(zhì)血癥，不需低蛋白飲食。
5、
【正確答案】 B
【答案解析】 尿檢：蛋白(++)，紅細(xì)胞15～20個(gè)/HP，血尿素氮5.8mmol/L，考慮有急性腎炎。目前血壓高，有高血壓腦病的表現(xiàn)。高血壓腦病是短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過(guò)120mmHg或130mmHg并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。治療首選硝普鈉。近年來(lái)多推薦靜脈滴注硝酸甘油以代替硝普鈉，因硝酸甘油作用十分迅速，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便，副作用少。
【正確答案】 D
【答案解析】 急性腎小球腎炎是自限性疾病，無(wú)特異方法，預(yù)后良好，主要是注意休息于飲食，對(duì)癥治療，觀察護(hù)理，保護(hù)腎功能。高血壓腦病是降壓治療，要是合并驚厥，要是止痙，吸氧、利尿等。
6、
【正確答案】 D
【正確答案】 C
【答案解析】 急性腎小球腎炎并發(fā)急性腎功能不全：表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、水腫加劇、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。如急性腎功能不全持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或進(jìn)行性腎功能惡化，可能為急進(jìn)性腎炎，病理以大量新月體形成為特征，預(yù)后嚴(yán)重。
【正確答案】 A
【答案解析】 急性腎小球腎炎常表現(xiàn)為有前趨感染史，并且出現(xiàn)典型表現(xiàn)如水腫、血尿、蛋白尿。當(dāng)于疾病初期出現(xiàn)尿少、尿閉等癥狀，引起暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒時(shí)，說(shuō)明合并了急性腎功能不全，其治療措施首選血液透析，兒童尤以腹膜透析首選。
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