2020年臨床助理醫(yī)師《消化系統(tǒng)》精選練習題(9)

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 有下列表現者，應考慮絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時出現腰背部痛;(2)病情發(fā)展迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不明顯;(3)有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、白細胞計數增高;(4)腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(孤立脹大的腸袢);(5)嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體;(6)腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢;(7)經積極的非手術治療，癥狀體征無明顯改善。單純性腸梗阻疼痛發(fā)生的比較緩慢，陣發(fā)為主，而此題中發(fā)病期，且持續(xù)性為主。且出現了口渴，煩燥不安，白細胞升高，所以此題選絞窄性腸梗阻。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 有下列表現者，應考慮絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時出現腰背部痛;(2)病情發(fā)展迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不明顯;(3)有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、白細胞計數增高;(4)腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(孤立脹大的腸袢);(5)嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體;(6)腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢;(7)經積極的非手術治療，癥狀體征無明顯改善。單純性腸梗阻疼痛發(fā)生的比較緩慢，陣發(fā)為主，而此題中發(fā)病期，且持續(xù)性為主。且出現了口渴，煩燥不安，白細胞升高，所以此題選絞窄性腸梗阻。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 機械性腸梗阻�？梢娔c型和蠕動波。

　　嘔吐：是機械性腸梗阻的主要癥狀之一。高位梗阻的嘔吐出現較早，在梗阻后短期即發(fā)生，嘔吐較頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內容物。低位小腸梗阻的嘔吐出現較晚，初為胃內容物，靜止期較長，后期的嘔吐物為積蓄在腸內并經發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內容物。結腸梗阻的嘔吐到晚期才出現。嘔吐物呈棕褐色或血性，是腸管血運障礙的表現。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出性。

　　根據腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可作出診斷。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干顯示患者半年來經常便秘，提示有腸腔狹窄或者腸動力因素，這次發(fā)作有腹痛，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進與腸梗阻的痛吐脹閉比較符合，因此選D。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 機械性與麻痹性腸梗阻體征不同。機械性腸梗阻可見腸型、逆蠕動波、有壓痛。若為絞窄性則有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音減弱或消失等。麻痹性腸梗阻，主要為腹部膨隆，而無上述體征。直腸指檢如腫瘤所致腸梗阻可觸及內、腸壁外腫塊。據上述知識點結合題干即可得出本題應選擇D 。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 (1)小腸扭轉：腹部絞痛，突然發(fā)生，多位于臍周圍，常因疼痛難忍而在床上翻滾不安。疼痛并向腰背部放射，伴嘔吐，患者面色蒼白，脈搏細弱，甚至發(fā)生休克。檢查：腹部有明顯壓痛，腹肌緊張，腸鳴音亢進 。

　　(2)乙狀結腸扭轉：腹部陣發(fā)性絞痛，有明顯腹脹，疼痛較小腸扭轉略輕，嘔吐并不明顯。常為老年男性，有便秘史。檢查：腹部膨隆，腸鳴音亢進。X線腹部平片梗阻以上腸襻明顯擴張，鋇劑灌腸檢查，可見扭轉部鋇劑受阻，鋇影尖端呈鳥嘴狀。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腸套疊：一段腸管套入其相連的腸管腔內。是嬰兒急性腸梗阻中最常見的一種。好發(fā)部位多由回腸末端套入寬大的盲腸腔內。發(fā)病與腸管口徑不同、腸壁腫瘤、憩室病變、腸蠕動節(jié)律失調等因素有關。典型的3大癥狀有腹痛，果醬樣血便和腹部包塊。主要表現為陣發(fā)性腹痛，病兒表現陣發(fā)性哭鬧，面色蒼白，出汗，下肢屈曲腹部翻挺，持續(xù)數分鐘而突然安靜。腹部可觸及活動而壓痛的腫塊，腸梗阻癥狀明顯。臨床表現為：

　　(一)腹 痛：為早期出現的癥狀，其特點是平素健康的嬰兒，無任何誘因而突然發(fā)生劇烈的有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛�；純罕憩F陣發(fā)性哭鬧不安、屈腿、面色蒼白。每次發(fā)作約10～20分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，約數十分鐘后又突然發(fā)作，其癥狀如前。如此反復多次，患兒精神漸差、疲乏不堪、面色蒼白。這種有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛，是由于較強的腸蠕動波把套入的腸管向前推進，牽拉腸系膜，同時套疊鞘部發(fā)生強烈收縮所引起。個別較小的病兒無劇烈哭鬧，僅表現為陣陣不安和面色蒼白，隨后進入休克狀態(tài)，需特別警惕。

　　(二)嘔 吐：起病不久即出現反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴重的表現。

　　(三)血 便：多于病后6～12小時出現，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無臭味，當疑為本病而尚無便血時可作直腸指檢，如指檢染血則有同樣診斷意義。出現便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使黏膜滲血與腸黏液混合在一起的結果。

　　(四)腹部腫塊：是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點和套入程度而定，一般多在升結腸、橫結腸和降結腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動，有壓痛。

　　此題應該與蛔蟲性腸梗阻相鑒別：多見于較大兒童，可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐，在腹部可觸及蛔蟲團，頗似臘腸樣腫塊，但其表面常呈條索狀，一般無血便。發(fā)病不如腸套疊急驟，多有排蛔蟲或不當驅蟲史。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 等滲性缺水：見于急性大量嘔吐和腸瘺。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嵌頓絞窄性腸扭轉壞死，血容量丟失，細胞外液迅速下降。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 教材中有如下描述：術后早期腹脹是由于胃腸道蠕動受抑制所致。隨著胃腸道蠕動恢復即可自行緩解。如術后已數日仍未排氣且兼有腹脹，可能是腹膜炎或其它原因所致的腸麻痹。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進，是早期腸粘連或其它原因所引起的機械性腸梗阻，應作進一步檢查和處理。嚴重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸功能，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。此外也會影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合，故需及時處理。處理原則：可予以持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，以及高滲溶液低壓灌腸等。如非胃腸道手術，亦可應用促進腸蠕動的藥物。對于腹腔內感染，或機械性腸梗阻，非手術治療不能好轉者，常需要再次手術。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 X線檢查：腹部X線平片可見“異常脹氣的雙襻腸曲，呈馬蹄狀，幾乎占滿整個腹腔”。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干給出了患者有手術史，為腸梗阻的產生埋下了誘因，排便排氣停止，大網膜移植術。查體：腹脹可見腸型。腹軟無壓痛，腸鳴音亢進是腸梗阻的典型表現，而患者胃炎胃絞痛，幽門梗阻與上述表現不符合，患者為年輕男性，不考慮腫瘤，患者腹部有壓痛，無反跳痛，因此也不支持絞窄性腸梗阻。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干提供的是患者反復發(fā)作，是一個慢性過程，有半年時間，患者為解決這個問題，需要手術治療。做手術是清除粘連，分離，腸道位置重新排列。如果患者是初次發(fā)作，盡量不做手術。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 嘔吐物有糞臭味，說明梗阻位置低，在結腸。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者常感低熱乏力，結合年齡，腫瘤可能性大。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腸梗阻患者禁忌做鋇餐造影檢查。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 1周前因急性闌尾炎，進行手術治療時，闌尾系膜出血，縫扎止血時致回腸末段血運障礙，行回腸部分切除吻合術，腹腔引流，間斷性引出血性液每日約200ml”。意義：麻痹性腸梗阻的病因之一常見腹部手術中的機械性刺激，術中因腸管及其系膜受牽拉刺激后，蠕動功能暫時喪失。根據“腹脹，右側腹壓痛，未觸及腫塊。腸鳴音弱，”結合病人手術病史不是一下子就診斷，是首先考慮到麻痹性腸梗阻的可能性大。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 麻痹性腸梗阻診斷必須有病史、臨床表現，結合X線、CT等檢查，才能明確診斷。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 可以先對癥治療，多數可以自行緩解�；A治療

　　(1)胃腸減壓：是治療腸梗阻的主要措施之一。

　　(2)糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡：水、電解質紊亂和酸堿失衡是急性腸梗阻最突出的生理紊亂，應及早給予糾正。在尚未獲得血液生化檢查結果前，應先給予平衡鹽液(乳酸鈉林格液)。

　　(3)抗感染：腸梗阻后，腸壁血循環(huán)障礙，腸黏膜屏障功能受損而有腸道細菌移位，或是腸腔內細菌直接穿透腸壁至腹腔內產生感染。

　　(4)其它治療。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結腸癌時癌腫可向腸腔生長，阻塞了腸腔，所以考慮為機械性腸梗阻。機械性梗阻的常見原因是粘連，疝，腫瘤，異物(包括膽結石)，炎癥性腸病(克羅恩病)，巨結腸病，糞便嵌塞及腸扭轉。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 麻痹性腸梗阻是由于腸壁肌肉運動受抑制而失去蠕動能力,腸腔內容物不能向下運行,見于急性彌漫性腹膜炎、腹膜后出血或感染。

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