2020年臨床助理醫(yī)師《兒科學(xué)》練習(xí)題及答案(15)

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 脊髓下端在胎兒期位于第2腰椎下緣，4歲時(shí)上移至第1腰椎。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 當(dāng)嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液時(shí)，顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，硬膜下穿刺放出積液可起到確診加治療的目的。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 嬰幼兒化膿性腦膜炎的預(yù)后仍是重要問題。早期診斷、合理選用抗菌藥物可減少后遺癥，提高治愈率。在三種主要病原菌中，肺炎球菌化腦的病死率和后遺癥發(fā)生率最高，腦膜炎雙球菌化腦次之，流感桿菌腦膜炎略低。預(yù)后與發(fā)病年齡及病原菌關(guān)系較大。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 化膿性腦膜炎，存在菌血癥，細(xì)菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。故選項(xiàng)D不正確。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 氯霉素的主要不良反應(yīng)是抑制骨髓造血機(jī)能。

　　癥狀有二：一為可逆的各類血細(xì)胞減少，其中粒細(xì)胞首先下降，這一反應(yīng)與劑量和療程有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)停藥，可以恢復(fù);二是不可逆的再生障礙性貧血，雖然少見，但死亡率高。此反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)與劑量療程無直接關(guān)系�？赡芘c氯霉素抑制骨髓造血細(xì)胞內(nèi)線粒體中的與細(xì)菌相同的70S核蛋白體有關(guān)。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐西林或氯霉素。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 抗生素治療

　　(1)用藥原則：化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌，故應(yīng)選擇對病原菌敏感且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈給藥;做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

　　(2)病原菌明確前的抗生素選擇：包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則治療者。應(yīng)選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟 200mg/(kg·d)，或頭孢曲松100mg/(kg·d)，療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬古霉素20～40mg/ (kg·d)。對β-內(nèi)酞胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素50～100mg/(kg·d)。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 化膿性腦膜炎：血培養(yǎng)化膿性腦膜炎時(shí)，血培養(yǎng)不一定獲陽性結(jié)果，但仍是明確病原菌的重要方法。新生兒化膿性腦膜炎的血培養(yǎng)陽性率甚高。也可以這樣理解新生兒抵抗力最低，自身免疫沒有建立，故陽性率就最高。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 新生兒和<2個(gè)月嬰兒以及免疫缺陷病患者的常見致病菌為：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌;2個(gè)月嬰兒～12歲兒童以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主;>12歲小兒的常見致病菌則以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 多數(shù)化腦是由于體內(nèi)感染灶(如上呼吸道、皮膚)的致病菌通過血行播散至腦膜。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腦脊液致病菌檢查，確診致病菌對明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 當(dāng)嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液時(shí)，顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，硬膜下穿刺放出積液可起到確診加治療的目的。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 確認(rèn)致病菌對明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢出陽性率甚至較細(xì)菌培養(yǎng)高。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。以乳膠顆粒凝聚試驗(yàn)為基礎(chǔ)的多種免疫學(xué)方法可檢測出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對涂片和培養(yǎng)未能檢測到致病菌的患者診斷有參考價(jià)值。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患腦膜炎時(shí)，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 地塞米松可穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，防止神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞受破壞和水腫發(fā)生，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)、外水電解質(zhì)平衡，抗氧化，清除自由基，以減輕腦水腫。主要用于腦梗死腦水腫。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)多不典型，極易誤診或漏診。

　　22、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺炎鏈球菌：由于目前半數(shù)以上的肺炎球菌對青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20萬～40萬U/ (kg·d)。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 2歲小兒，發(fā)熱5小時(shí)，發(fā)育正常，抽搐1次，形式為全面性發(fā)作，持續(xù)3分鐘，發(fā)作前后一般情況好。有熱驚厥家族史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。首先考慮為熱性驚厥。中毒性細(xì)菌性痢疾一般是發(fā)病初期有驚厥，流行季節(jié)，需要熱性驚厥鑒別，維生素D缺乏性手足搐搦癥驚厥是無熱驚厥。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 細(xì)菌性的腦膜炎都是首選腦脊液檢查，化腦也不例外。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 嬰兒化膿性腦膜炎，已驚厥三次，說明顱壓明顯增高，

　　化腦的治療原則是：①病因治療，選擇敏感抗生素;②可適當(dāng)應(yīng)用激素，減輕腦水腫及細(xì)胞因子引起的炎癥反應(yīng);③對癥處理，如降溫;④保證足夠液體及熱量;⑤顱壓增高時(shí)用20%甘露醇;⑥禁忌抽腦脊液降顱壓，可引起腦疝，呼吸、心跳停止。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 考慮是化膿腦膜炎應(yīng)該選用頭孢藥物治療，對三種較常見的病原體及有效的抗生素。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者可疑腦膜炎，腦膜炎一般表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡，年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹，可出現(xiàn)驚厥和意識障礙，故應(yīng)首先進(jìn)行腦脊液檢查。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 化膿性腦膜炎，約30%～60%的化膿性腦膜炎患兒出現(xiàn)硬腦膜下積液，1歲以下患兒較多見。多發(fā)生在化腦起病后48～72小時(shí)后，臨床特征是化腦積極治療過程中體溫不降，或退而復(fù)升;病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大等。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 硬腦膜下積液：頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 并發(fā)硬腦膜下積液：在化腦有效治療48～72小時(shí)后，腦脊液檢查好轉(zhuǎn)，而體溫持續(xù)不退或體溫下降后再升高，或病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、高熱、抽搐、前囟飽滿或隆起，或顱內(nèi)高壓的癥狀，顱骨透照及頭顱CT、有助診斷。與題干“抗生素10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近3天又出現(xiàn)發(fā)熱。抽搐，前囟飽滿,顱縫分離”的臨床表現(xiàn)相符。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患兒為新生兒，突然出現(xiàn)癥狀，拒乳、前囟膨隆、白細(xì)胞升高等，考慮為化膿性腦膜炎，新生兒化膿性腦膜炎最常見的病原體為大腸埃希菌。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 注意是新生兒，出現(xiàn)這樣的前提，首先考慮的細(xì)菌就是大腸桿菌。新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 顱內(nèi)腦脊液容量增加，就稱為腦積水。腦積水臨床見癥并不一致，與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長短有關(guān)。胎兒先天性腦積水多致死胎，出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)于生后6個(gè)月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合，頭顱容易擴(kuò)大，故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進(jìn)行性增大。正常嬰兒在最早六個(gè)月頭圍增加每月1.2～1.3cm，本癥則為其2～3倍，頭顱呈圓形，額部前突，頭穹窿部異常增大，前囟擴(kuò)大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)“破壺聲征。顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球下旋，上鞏膜時(shí)常暴露(日落征)。病嬰精神萎靡，頭部不能抬起，嚴(yán)重者可伴有大腦功能障礙，表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大，因此，頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。診斷：需要結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔不等大，要急需降顱壓。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腦膜刺激征：以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征(克氏征)和Brudzinski征(布氏征)陽性。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺炎雙球菌感染后大量纖維蛋白及膿性滲出物覆蓋大腦半球表面，很快形成粘連，并發(fā)硬腦膜下積液、積膿、腦室梗阻擴(kuò)大、腦積水繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者可疑腦膜炎，腦膜炎一般表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡，年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹，可出現(xiàn)驚厥和意識障礙，故應(yīng)首先進(jìn)行腦脊液檢查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 熱性驚厥是小兒期最常見的驚厥性疾病，發(fā)作與發(fā)熱性疾病中體溫驟然升高有關(guān)。患兒4歲，于熱驚厥高發(fā)年齡，反復(fù)發(fā)熱抽搐，發(fā)作前后一般情況好，有熱驚厥家族史，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，考慮為熱性驚厥，但患兒一次熱程中抽搐2次，考慮為復(fù)雜性熱性驚厥。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對于正在驚厥患兒，立即靜脈注射有效足量抗驚厥藥物，迅速止驚首選地西泮(安定)0.3～0.5mg/kg(最大劑量10mg)緩慢靜注，5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時(shí)15～20分鐘后重復(fù)。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 對于復(fù)雜性熱性驚厥患兒，若腦電圖出現(xiàn)癲癇波發(fā)放，可能提示癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 此患兒發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)均符合熱性驚厥診斷，為復(fù)雜性�；純赫幱隗@厥發(fā)作時(shí)，首要處理需立即止驚，地西泮起效最快，作為首選，如果持續(xù)時(shí)間長可考慮給予甘露醇、地塞米松等減輕腦水腫。腦電圖檢查對于判斷有無大腦異常放電，選擇預(yù)防方法很重要，一般熱退后2周行腦電圖檢查�；純簽閺�(fù)雜型熱驚厥，有復(fù)發(fā)傾向，間歇短程法適用于此患兒的預(yù)防，發(fā)熱開始時(shí)口服地西泮0.3mg/(kg·d)，分3次服用。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 高熱驚厥的診斷要點(diǎn)：6個(gè)月至5歲;驚厥發(fā)生于高熱或體溫上升時(shí);發(fā)作前后無神經(jīng)系統(tǒng)異常。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 迅速控制驚厥發(fā)作 首選苯二氮卓類快速止驚藥物，如地西泮，0.3～0.5mg/kg(最大劑量10mg)緩慢靜注，5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時(shí)15～20分鐘后重復(fù)。靜脈注射困難時(shí)，用同樣劑量經(jīng)直腸灌入。國內(nèi)也可選擇10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌腸。如無效，可考慮應(yīng)用苯巴比妥、苯妥英鈉等二線止驚藥物。

　　對癥治療主要為降溫治療等。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 化膿性腦膜炎最常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常，對硬腦膜下積液，最重要的診斷穿刺，即可診斷。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也達(dá)到治療目的。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 病原菌明確后的抗生素選擇：應(yīng)參照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

　　1)肺炎鏈球菌：由于目前半數(shù)以上的肺炎球菌對青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20萬～40萬U/ (kg·d)。

　　2)腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首選取選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉者需選用上述第三代頭孢菌素。

　　3)流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨芐西林200kg/(kg·d)。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素或氯霉素。

　　4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐西林或氯霉素。

　　【正確答案】 C

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 C

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 硬膜下積液是小兒化膿性腦膜炎常見的并發(fā)癥之一。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 結(jié)核性腦膜炎可引起7.3.4.6.2對顱神經(jīng)障礙的癥狀，面神經(jīng)是第7對腦神經(jīng)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 可引起菌血癥細(xì)菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 A

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